Sevrage tabagique

• Demander à chaque patient s’il fume, conseiller l’arrêt et proposer une aide (conseil minimal) : c’est l’intervention la plus rentable en consultation.

• Substituts nicotiniques (TNS) en première intention (HAS, grade A) ; associer un patch et une forme orale.

• Dose adaptée à la dépendance, puis ajustée sur les signes de sous-dosage ou de surdosage ; le sous-dosage est la première cause d’échec.

• TNS remboursés à 65 % sur prescription (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, infirmier, masseur-kinésithérapeute, médecin du travail).

• Varénicline de nouveau disponible en France depuis le 16 juin 2025 : en seconde intention après échec des TNS, chez l’adulte fortement dépendant (Fagerström ≥ 7) ; remboursée à 65 % ; contre-indiquée pendant la grossesse.

• Accompagnement et suivi rapproché (entretien motivationnel, TCC, Tabac Info Service 39 89) augmentent nettement les chances de succès.

• Après l’arrêt : anticiper la prise de poids et réduire si besoin les doses de clozapine, d’olanzapine ou de théophylline (fin de l’induction enzymatique liée à la fumée).

F17.2 — Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation du tabac : syndrome de dépendance.

Z72.0 — Usage de tabac.

Z71.6 — Conseil pour tabagisme.

Dépendance tabagique

• Dépendance physique à la nicotine et dépendance comportementale (gestes, situations, émotions).

• Symptômes de sevrage : envies fortes de fumer, irritabilité, anxiété, troubles du sommeil et de la concentration, augmentation de l’appétit. Ils sont maximaux la première semaine puis diminuent en quelques semaines.

Évaluer la dépendance — test de Fagerström simplifié

Score 0–1 : dépendance faible ; 2–3 : modérée ; 4–6 : forte. Le test complet à 6 questions (score sur 10) définit une forte dépendance à partir de 7.

À évaluer

• Consommation (cigarettes par jour, paquets-années), autres produits : tabac à rouler, cigare, chicha, vapoteuse.

• Motivation et confiance dans sa capacité à arrêter ; tentatives antérieures, méthodes utilisées, causes de rechute.

• Co-addictions : alcool, cannabis.

• Troubles anxieux ou dépressifs, trouble psychiatrique suivi.

• Grossesse ou projet de grossesse.

• Comorbidités liées au tabac : BPCO, maladie cardiovasculaire, diabète.

Conseil minimal

• « Fumez-vous ? » puis « Souhaitez-vous arrêter ? »

• Si oui : proposer un accompagnement et un traitement.

• Si non : informer sans culpabiliser, proposer une réduction aidée par les TNS et reposer la question plus tard.

• Aucun examen n’est indispensable avant de débuter un sevrage.

• Mesure du monoxyde de carbone (CO) expiré : utile pour motiver et objectiver l’arrêt.

• Spirométrie en cas de symptômes respiratoires, pour dépister une BPCO.

• Évaluer le risque cardiovasculaire global et proposer les dépistages selon l’âge et les programmes en vigueur.

Substituts nicotiniques — première intention

• Repère pratique : 1 cigarette apporte environ 1 mg de nicotine.

• Ajouter une forme orale (gomme, comprimé à sucer, spray buccal) à la demande en cas d’envie de fumer.

• Sous-dosage : envies persistantes, irritabilité, poursuite du tabac → augmenter.

• Surdosage : nausées, céphalées, palpitations, bouche pâteuse → diminuer.

• Durée : au moins 3 mois, souvent 6, avec une décroissance progressive.

• Retirer le patch la nuit (forme 16 h) en cas d’insomnie ou de cauchemars.

• Pas de contre-indication réelle : utilisables chez le coronarien stable et pendant la grossesse, plutôt que la poursuite du tabac.

Varénicline — seconde intention

• Indication : échec des TNS chez l’adulte fortement dépendant (Fagerström ≥ 7).

• Schéma : 0,5 mg/j de J1 à J3, 0,5 mg × 2/j de J4 à J7, puis 1 mg × 2/j jusqu’à 12 semaines, renouvelable 12 semaines.

• Débuter 1 à 2 semaines avant la date d’arrêt.

• Insuffisance rénale sévère : posologie réduite selon le RCP.

• Effets indésirables : nausées (prise au cours du repas), insomnie, rêves anormaux, céphalées.

• Surveiller l’humeur et le comportement ; arrêter en cas d’agitation, d’humeur dépressive ou d’idées suicidaires.

• Contre-indiquée pendant la grossesse, déconseillée pendant l’allaitement.

Bupropion

• Alternative de seconde intention, sur prescription médicale.

• Contre-indiqué notamment en cas d’antécédent de convulsions, de trouble bipolaire, de boulimie ou d’anorexie, et de sevrage alcoolique ou en benzodiazépines en cours : vérifier le RCP.

Accompagnement

• Entretien motivationnel, thérapies cognitivo-comportementales.

• Tabac Info Service : 39 89 et application dédiée ; campagne Mois sans tabac en novembre.

• Orientation vers un tabacologue en cas d’échecs répétés, de grossesse ou de comorbidité psychiatrique.

Vapoteuse

• Ce n’est pas un produit de santé.

• Chez un fumeur qui l’utilise pour arrêter, l’accompagner vers l’arrêt complet du tabac et éviter un usage mixte prolongé.

• Consultations rapprochées au début : dans les 1 à 2 semaines suivant l’arrêt, puis environ tous les mois pendant 3 mois.

• À chaque consultation : consommation, envies, symptômes de sevrage, dose de TNS, humeur, sommeil, poids.

• Une rechute est une étape fréquente : réévaluer les doses et la stratégie, sans culpabiliser.

• Prise de poids : conseils alimentaires et activité physique ; elle ne remet pas en cause le bénéfice de l’arrêt.

• Revoir dans les 1 à 2 semaines les traitements dont le métabolisme dépend du tabac (clozapine, olanzapine, théophylline).