Dépression

• Le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé est clinique :

  • Avec des symptômes persistants depuis au moins 2 semaines et un retentissement significatif.

• Évaluer les idées suicidaires :

  • Dès le premier entretien,

  • Et à chaque réévaluation.

• Rechercher un antécédent de manie ou d’hypomanie avant tout antidépresseur.

• Les questionnaires aident au repérage et au suivi, sans remplacer l’entretien clinique.

• Traitement :

  • Formes légères :

    • Privilégier une prise en charge psychothérapeutique.

    • Dans les formes sévères :

      • Associer antidépresseur et psychothérapie avec un avis psychiatrique rapide.

    • Après introduction d’un antidépresseur :

      • Revoir habituellement sous 2 semaines,

      • Et sous 1 semaine à 18–25 ans ou en cas de préoccupation suicidaire.

• Poursuivre habituellement l’antidépresseur 6–12 mois après la rémission, puis organiser un arrêt progressif.

F32 — Épisode dépressif (F32.0, F32.1, F32.2, F32.3 ou F32.9 selon la présentation) ; F33 — Trouble dépressif récurrent.

Épisode dépressif caractérisé

• Association durable de symptômes affectifs, cognitifs, psychomoteurs et somatiques, avec souffrance ou altération du fonctionnement habituel.

• Les symptômes représentent un changement par rapport à l’état antérieur et persistent au moins 2 semaines.

• Un épisode peut survenir dans un trouble dépressif unipolaire ou dans un trouble bipolaire.

• Le trouble dépressif récurrent correspond à au moins deux épisodes dépressifs distincts, sans antécédent maniaque ou hypomaniaque.

• Un deuil ou un événement de vie difficile peut coexister avec un épisode dépressif et ne l’exclut pas.

Repères diagnostiques DSM-5

Au moins 5 symptômes sur 9 pendant la même période de 2 semaines, dont une humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir.

• Les symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération sociale, professionnelle ou personnelle.

• Rechercher une substance, un médicament ou une affection médicale pouvant expliquer le tableau.

• Avant de retenir une dépression unipolaire, rechercher une bipolarité et les autres diagnostics psychiatriques pertinents.

Les critères ci-dessus sont ceux du DSM-5 ; les critères CIM ne doivent pas être mélangés à ce décompte.

Repérage et entretien initial

• Évoquer une dépression devant tristesse, perte d’intérêt, fatigue, insomnie, douleurs inexpliquées, plaintes cognitives ou consultations somatiques répétées.

• Être particulièrement attentif en cas d’antécédent dépressif, de maladie chronique, de douleur, d’isolement, de précarité ou en période périnatale.

• Préciser début, durée, évolution, épisodes antérieurs et traitements déjà efficaces ou mal tolérés.

• Évaluer sommeil, appétit, poids, sexualité, concentration, anxiété, agitation, ralentissement et symptômes psychotiques.

• Explorer les difficultés familiales, professionnelles et financières, les violences éventuelles et les ressources disponibles.

• Rechercher alcool, cannabis, autres substances et médicaments récemment introduits ou modifiés.

• Apprécier le maintien de l’hygiène, de l’alimentation, des soins, des relations et des responsabilités familiales.

• Recueillir des informations auprès de l’entourage avec l’accord du patient.

Recherche de bipolarité

• Interroger sur des périodes d’humeur anormalement élevée ou irritable associées à une augmentation de l’activité ou de l’énergie.

• Rechercher réduction du besoin de sommeil, accélération de la pensée, parole inhabituelle, désinhibition et prises de risque.

• Relever les antécédents familiaux de bipolarité, les épisodes précoces ou répétés et une activation antérieure sous antidépresseur.

• En cas de suspicion, demander un avis psychiatrique avant une monothérapie antidépressive.

Examen et diagnostics différentiels

• Mesurer poids, IMC, pression artérielle et fréquence cardiaque, puis orienter l’examen somatique selon les plaintes.

• Rechercher notamment anémie, dysthyroïdie, troubles du sommeil, maladie neurologique, effet médicamenteux ou trouble lié aux substances.

• Discuter trouble de l’adaptation, trouble anxieux, stress post-traumatique, trouble bipolaire ou trouble psychotique.

• Une présentation cognitive chez la personne âgée nécessite de rechercher aussi confusion et maladie neurodégénérative.

Questionnaires et sévérité

• Une réponse évoquant la mort ou l’auto-agression nécessite un entretien direct, quel que soit le score total.

• Classer l’épisode comme léger, modéré ou sévère selon l’intensité, le nombre des symptômes et le retentissement fonctionnel.

• La sévérité clinique et l’urgence suicidaire ne se déduisent pas automatiquement d’un score.

Évaluation du risque suicidaire

• Aborder directement et sans jugement les pensées de mort et les idées suicidaires.

• Préciser fréquence, intensité, intention actuelle, éventuel scénario, préparatifs et accès aux moyens envisagés.

• Rechercher tentatives antérieures, aggravation récente, désespoir, agitation, impulsivité, intoxication, psychose et isolement.

• Explorer les soutiens, les raisons de vivre et la possibilité de solliciter une aide en cas d’aggravation.

• Documenter la situation, les décisions et les modalités concrètes de réévaluation.

• L’absence de scénario ou la présence de facteurs protecteurs ne garantit pas l’absence de danger.

Les échelles et les catégories « faible / modéré / élevé » ne doivent pas servir à prédire un suicide ni à décider seules de l’orientation.

La conduite à tenir repose sur les besoins actuels, la sécurité et l’évaluation clinique individualisée.

Orientation selon l’urgence

• Une dépression avec symptômes psychotiques, catatonie, déshydratation, dénutrition ou refus de s’alimenter impose une évaluation spécialisée urgente.

• Si une hospitalisation nécessaire est refusée, solliciter l’équipe d’urgence pour les modalités de soins adaptées au cadre légal local.

En France : 3114, prévention du suicide, gratuit, 24 h/24 et 7 j/7, pour le patient, l’entourage et les professionnels.

En danger immédiat, appeler les secours ; hors de France, utiliser les ressources du pays.

Systématiquement à évaluer

• Le diagnostic est clinique et aucun examen biologique ne confirme une dépression.

• Vérifier les comorbidités, les traitements et les risques propres au médicament envisagé.

Biologie selon le contexte

Un dépistage toxicologique, une sérologie cœliaque ou un dosage de testostérone ne constitue pas un bilan standard de la dépression.

ECG et autres explorations

• Prévoir un ECG selon la cardiopathie, les symptômes, les antécédents de QT long et les médicaments associés, notamment avant un traitement exposant à un allongement du QT.

• Corriger les troubles électrolytiques favorisant une arythmie avant un médicament à risque.

• Explorer un syndrome d’apnées du sommeil en présence de signes évocateurs.

• Réserver l’imagerie cérébrale ou le bilan neurologique spécialisé aux signes d’appel ou aux présentations atypiques.

Décision partagée et mesures communes

• Expliquer le diagnostic, les possibilités de traitement, le délai d’amélioration et l’organisation du suivi.

• Définir des objectifs concrets avec le patient : sommeil, alimentation, activités, relations et reprise du fonctionnement habituel.

• Proposer une psychothérapie structurée, notamment TCC, activation comportementale ou thérapie interpersonnelle, selon les préférences et l’accès local.

• Assurer un soutien régulier, y compris pendant l’attente d’une psychothérapie.

• Encourager une activité physique progressive adaptée aux capacités, des horaires réguliers et le maintien de contacts sociaux choisis.

• Prendre en charge les consommations d’alcool ou de substances, la douleur et les troubles du sommeil associés.

• Discuter aides sociales, aménagement du travail ou arrêt de travail selon le retentissement, avec réévaluation.

Stratégie selon la sévérité

Choix de l’antidépresseur

• Un ISRS est souvent un premier choix en raison de sa tolérance, notamment sertraline ou escitalopram selon le profil.

• Tenir compte des réponses antérieures, des interactions, de la fonction rénale ou hépatique et des effets que le patient souhaite éviter.

• Un IRSN peut être proposé selon le contexte, avec vigilance cardiovasculaire et anticipation des symptômes d’arrêt.

• La mirtazapine peut être utile si insomnie et perte d’appétit prédominent, en tenant compte de la sédation et de la prise de poids.

• Les tricycliques, les IMAO et les associations complexes nécessitent des indications et une surveillance particulières.

Repères de prescription chez l’adulte

Exemples non exhaustifs pour un EDC unipolaire ; adapter au RCP de la spécialité disponible et au terrain.

Précautions et information du patient

• Expliquer que l’amélioration est progressive et qu’un premier effet peut apparaître après 2–4 semaines.

• Prévenir de possibles nausées, troubles du sommeil, agitation et effets sexuels, en invitant à en parler.

• Rechercher une aggravation suicidaire, une akathisie ou une activation inhabituelle au début et après augmentation de dose.

• Un virage maniaque ou hypomaniaque impose une réévaluation psychiatrique rapide du diagnostic et du traitement.

• Vérifier les associations sérotoninergiques, notamment tramadol, IMAO, linézolide et millepertuis.

• Évoquer un syndrome sérotoninergique devant agitation, fièvre, tremblements, clonus ou hyperréflexie après modification thérapeutique, et organiser une évaluation urgente.

• Prendre en compte le risque hémorragique des ISRS/IRSN avec AINS, antiagrégants ou anticoagulants.

• Adapter la quantité délivrée au risque suicidaire et organiser si nécessaire une délivrance fractionnée.

Benzodiazépines

• Ne pas les associer systématiquement à un antidépresseur.

• Une prescription brève peut se discuter en cas d’anxiété, d’agitation ou d’insomnie invalidante, habituellement pour 2 semaines au maximum dans ce contexte.

• Prévoir l’arrêt dès l’initiation et tenir compte de la dépendance, des chutes, de la conduite et des associations sédatives.

Situations particulières et avis psychiatrique

• Chez la personne âgée, tenir compte de la fragilité et de la polymédication, titrer prudemment et rechercher une dose réellement efficace.

• Surveiller particulièrement natrémie, chutes, nutrition, cognition et effets cardiovasculaires.

• Pendant la grossesse ou l’allaitement, organiser une décision individualisée avec l’équipe périnatale et une référence de tératovigilance.

• Une grossesse ne justifie pas un arrêt brutal d’un traitement efficace.

• Une psychose du post-partum ou un danger pour la mère ou l’enfant nécessite un relais urgent.

• Demander un avis spécialisé en cas de doute diagnostique, de bipolarité, de symptômes psychotiques, de comorbidité complexe ou de réponse insuffisante persistante.

• Les stratégies de potentialisation et les traitements de la dépression résistante relèvent d’une évaluation psychiatrique.

• L’ECT peut être discutée dans certaines dépressions sévères lorsqu’une réponse rapide est nécessaire, notamment si l’alimentation ou l’hydratation est compromise.

• La stimulation magnétique transcrânienne répétitive et l’eskétamine sont des options spécialisées, selon indication et disponibilité.

Calendrier pratique

À chaque consultation

• Réévaluer humeur, intérêt, sommeil, alimentation, activité, relations et idées suicidaires.

• Vérifier les prises réelles, les effets indésirables, les difficultés d’accès aux soins et la poursuite de la psychothérapie.

• Comparer l’évolution avec le même questionnaire lorsqu’il est utile au suivi.

• Adapter la surveillance biologique et l’ECG au traitement et aux facteurs de risque.

• Chez les patients à risque d’hyponatrémie, prévoir un contrôle précoce de la natrémie après introduction ou augmentation d’un ISRS/IRSN.

• Une confusion, une somnolence inhabituelle, des chutes ou des nausées importantes justifient une vérification sans attendre le contrôle programmé.

Réponse insuffisante ou aggravation

Ne pas conclure à l’échec après quelques jours ; une réponse complète peut nécessiter 6–8 semaines, parfois davantage chez la personne âgée.

Consolidation et prévention des rechutes

• Après rémission, poursuivre habituellement l’antidépresseur à la dose efficace pendant 6–12 mois.

• Discuter une durée plus longue en cas de récidives, d’épisode sévère, de symptômes résiduels ou de facteurs de risque persistants.

• Réévaluer régulièrement le bénéfice, les effets indésirables et le souhait du patient.

• Identifier les signes personnels de rechute et formaliser la conduite à tenir.

• L’âge seul ne justifie pas une prescription à vie.

Arrêt de l’antidépresseur

• Décider l’arrêt avec le patient, dans une période suffisamment stable, et éviter l’interruption brutale.

• Réduire par étapes sur plusieurs semaines ou mois selon durée, dose, molécule et expérience antérieure.

• Prévoir de plus petites diminutions en fin de réduction et adapter le rythme aux symptômes.

• Des vertiges, nausées, sensations électriques ou une anxiété apparus peu après une baisse évoquent des symptômes d’arrêt.

• Les distinguer d’une rechute par leur chronologie et leur nature, sans conclure sur le délai seul.

• En cas de symptômes d’arrêt importants, réévaluer et envisager le retour à la dernière dose tolérée avant une diminution plus lente.

Plan de sécurité si idées suicidaires

• Noter les signes annonciateurs, les stratégies personnelles d’apaisement et les personnes à contacter.

• Inscrire les coordonnées des soignants, des ressources de crise et des secours.

• Prévoir avec le patient la réduction de l’accès aux moyens dangereux et l’aide d’un proche si possible.

• Remettre un plan écrit accessible et le réviser au fil du suivi.

• Un engagement verbal à ne pas passer à l’acte ne remplace ni ce plan ni l’évaluation clinique.

CIM-10 : F32 — Épisode dépressif ; F32.0 léger ; F32.1 modéré ; F32.2 sévère sans symptômes psychotiques ; F32.3 sévère avec symptômes psychotiques ; F32.9 non précisé.

F33 : trouble dépressif récurrent, à préciser selon l’épisode et l’état de rémission.

Spécialité : Psychiatrie · Disponibilité : tous les pays.

Fiche consacrée à l’adulte ; la dépression de l’enfant et de l’adolescent relève d’une prise en charge spécifique.

Prescriptions, accès à la psychothérapie et ressources d’urgence à adapter au pays.