Insuffisance cardiaque chronique

• Évoquer une IC devant :

  • Une dyspnée, une fatigue, des œdèmes ou une prise de poids rapide.

• Au diagnostic :

  • ECG, peptides natriurétiques, bilan biologique et échocardiographie.

• Documenter la FEVG chiffrée et l’étiologie :

  • Même si le courrier précise déjà le type d’IC.

• Pour une FEVG ≤ 40 %:

  • Mettre en place rapidement les quatre classes de fond, selon la tolérance.

• Les iSGLT2 sont utilisés indépendamment de la présence d’un diabète.

• Adapter le diurétique à la congestion et au poids de référence.

• Surveiller kaliémie et fonction rénale après introduction ou augmentation des traitements concernés.

• Rechercher une carence martiale avec ferritine ET saturation de la transferrine.

• Une prise de plus de 2 kg en 3 jours ou une dyspnée croissante justifie un contact médical rapide.

• Après hospitalisation:

  • Organiser un suivi précoce et rapproché.

I50 — Insuffisance cardiaque ; I50.9 si non précisée.

Définition et mécanismes

• Syndrome associant des symptômes et/ou des signes dus à une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur.

• Le défaut de contraction ou de remplissage entraîne une élévation des pressions intracardiaques et parfois une diminution du débit cardiaque.

• La congestion explique notamment la dyspnée et les œdèmes.

• Les cardiopathies ischémiques, l’HTA, les valvulopathies et les cardiomyopathies sont des causes fréquentes.

• La fréquence augmente fortement avec l’âge, particulièrement après 70 ans.

• Une décompensation correspond à une aggravation clinique nécessitant une intensification de la prise en charge, avec ou sans hospitalisation.

Classification selon la FEVG

Actualisation du 28 août 2026 : l’ESC regroupe désormais les FEVG inférieures à 50 % dans l’IC à FEVG réduite.

La catégorie « modérément diminuée » n’est plus une catégorie distincte dans cette classification.

• Une FEVG préservée n’exclut pas l’IC.

• Le diagnostic d’ICFEp nécessite un tableau clinique compatible et des éléments objectifs de dysfonction cardiaque ou d’élévation des pressions de remplissage.

• Une FEVG abaissée sans symptôme actuel ni antérieur correspond à une dysfonction ventriculaire asymptomatique, à prendre en charge selon sa cause.

Les seuils des essais et des autorisations de mise sur le marché restent propres à chaque médicament et ne se confondent pas avec les nouvelles catégories.

Interrogatoire

• Rechercher dyspnée d’effort, baisse de capacité à l’effort, orthopnée, dyspnée nocturne et fatigue inhabituelle.

• Préciser l’évolution du poids, les œdèmes, la distension abdominale et la nycturie.

• Chez la personne âgée, rechercher aussi perte d’autonomie, confusion, anorexie et chutes.

• Relever les antécédents coronariens, l’HTA, les valvulopathies, les troubles du rythme et les antécédents familiaux de cardiomyopathie ou de mort subite.

• Rechercher alcool, cardiotoxiques, irradiation thoracique et médicaments favorisant une rétention hydrosodée.

• Préciser les hospitalisations antérieures, les doses réellement prises et les difficultés d’observance.

Examen clinique

• Mesurer PA, FC, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, poids et IMC.

• Rechercher une hypotension orthostatique en cas de vertiges, chutes ou fragilité.

• Rechercher crépitants, œdèmes déclives prenant le godet, turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, hépatomégalie et ascite.

• Auscultation cardiaque : rythme irrégulier, souffle, galop et tachycardie.

• Évaluer perfusion périphérique, état nutritionnel et autonomie.

• Un examen peu contributif à l’état stable ne suffit pas à exclure une IC.

Retentissement fonctionnel — NYHA

Diagnostics différentiels et pathologies associées

Signes imposant une évaluation urgente

Appeler le 112 devant une détresse respiratoire, une hypoxémie importante, des signes de choc, une douleur thoracique suspecte ou une syncope mal tolérée.

• Orienter en urgence en cas de dyspnée au repos rapidement aggravée, de cyanose, de confusion ou d’oligurie.

• Une arythmie avec mauvaise tolérance, une bradycardie symptomatique ou un BAV de haut degré nécessite une évaluation urgente.

• Une hyperkaliémie sévère, une insuffisance rénale aiguë ou une hyponatrémie symptomatique peut justifier une hospitalisation.

• Une prise en charge ambulatoire suppose une stabilité clinique, une surveillance disponible et une réponse rapide au traitement.

Systématiques devant une suspicion d’IC chronique

Peptides natriurétiques — interprétation en ambulatoire

• Un BNP < 35 pg/mL ou un NT-proBNP < 125 pg/mL rend l’IC moins probable en situation non aiguë.

• Un résultat élevé ne confirme pas à lui seul le diagnostic.

• L’âge, la FA et l’insuffisance rénale augmentent les valeurs ; l’obésité peut les abaisser.

• En cas de forte suspicion, poursuivre l’exploration malgré une valeur basse, notamment chez une personne obèse.

Repères HFA d’orientation selon l’âge

• Les résultats intermédiaires se discutent selon la clinique ; ce ne sont pas des seuils d’exclusion.

• Un NT-proBNP > 2 000 pg/mL justifie de prioriser l’avis spécialisé et l’ETT, idéalement sous 2 semaines chez un patient stable.

• Les signes de gravité priment toujours sur ces délais.

• Pour le suivi, conserver le même marqueur ; sous sacubitril/valsartan, privilégier le NT-proBNP.

Selon les signes et le contexte

• CRP, prélèvements infectieux ou autres explorations si infection suspectée.

• Spirométrie en cas de suspicion de BPCO ou d’asthme, à distance d’une congestion.

• Exploration du sommeil si symptômes d’apnées du sommeil.

• Troponine ou bilan d’embolie pulmonaire uniquement dans une démarche clinique adaptée, souvent urgente.

Sur indication cardiologique

• Bilan coronarien selon la probabilité de cardiopathie ischémique.

• IRM cardiaque, Holter ECG, épreuve d’effort cardiopulmonaire ou échographie d’effort selon la question clinique.

• Bilan de cardiomyopathie génétique ou infiltrative si signes d’appel.

• Une épreuve d’effort avec mesure des échanges gazeux n’est pas un examen préalable obligatoire à toute prise en charge en médecine générale.

Objectifs et organisation

• Réduire les décompensations, améliorer la qualité de vie et, selon le phénotype et le traitement, prolonger la survie.

• Traiter la cause et les comorbidités en coordination avec le cardiologue.

• Introduire précocement les classes indiquées, puis augmenter progressivement les doses selon la tolérance.

• Ne pas attendre d’avoir atteint la dose maximale d’un premier médicament avant d’introduire les autres classes utiles.

Traitement de fond selon la FEVG

Les recommandations ESC 2026 renforcent la place des ARM dans l’IC chronique, quelle que soit la FEVG.

Repères de prescription — FEVG ≤ 40 %

Exemples de schémas chez l’adulte stable ; adapter les doses à la PA, à la FC, à la fonction rénale et aux traitements déjà reçus.

Précautions à l’introduction et à la titration

Sacubitril/valsartan :

• Respecter au moins 36 heures entre l’arrêt d’un IEC et la première prise, ainsi que lors du relais inverse.

• Ne pas associer à un IEC ni à un autre ARA2.

• Ne pas débuter si PAS < 100 mmHg ou kaliémie > 5,4 mmol/L.

• Rechercher un antécédent d’angiœdème et les autres contre-indications.

• Augmenter habituellement toutes les 2 à 4 semaines selon la tolérance.

Bêta-bloquant :

• Débuter chez un patient stabilisé, sans congestion importante non contrôlée.

• Augmenter progressivement en surveillant FC, PA et symptômes.

• Une FC < 50/min, une bradycardie symptomatique ou un trouble conductif justifie une réévaluation.

• Les alternatives comprennent carvédilol, métoprolol succinate à libération prolongée ou nébivolol selon le contexte et l’autorisation locale.

Spironolactone ou éplérénone :

• Vérifier kaliémie et DFG avant prescription et adapter les doses à la fonction rénale.

• Éviter l’initiation courante si kaliémie ≥ 5 mmol/L ou DFG ≤ 30 mL/min/1,73 m², et demander un avis spécialisé.

• Avec l’éplérénone, un DFG de 30–49 mL/min/1,73 m² impose notamment une dose initiale réduite.

• Éviter les associations hyperkaliémiantes, les suppléments potassiques non justifiés et les substituts de sel riches en potassium.

iSGLT2 :

• Utiliser indépendamment de la présence d’un diabète.

• Ne pas initier la dapagliflozine si DFG < 25 mL/min ni l’empagliflozine si DFG < 20 mL/min/1,73 m², selon les RCP européens consultés.

• Évaluer la volémie et revoir la dose du diurétique si nécessaire.

• Informer sur les mycoses génitales, la déshydratation et les signes d’acidocétose, parfois sans hyperglycémie importante.

• Prévoir une interruption temporaire en cas de déshydratation, de maladie aiguë grave, de jeûne prolongé ou de chirurgie majeure, avec modalités de reprise définies.

• Ne pas utiliser dans le diabète de type 1.

Finérénone — indication européenne si FEVG ≥ 40 %

• Indiquée chez l’adulte ayant une IC chronique symptomatique avec FEVG ≥ 40 %.

• Débuter uniquement si kaliémie ≤ 5 mmol/L et DFG ≥ 25 mL/min/1,73 m².

• Contrôler kaliémie et DFG à 4 semaines après introduction ou modification de dose, plus tôt si le risque l’impose.

• La titration dépend de la kaliémie et de l’évolution du DFG selon le RCP.

• Ne pas associer à la spironolactone ou à l’éplérénone.

• Vérifier les interactions, notamment les inhibiteurs puissants du CYP3A4.

Disponibilité, conditions de prescription et remboursement à vérifier dans le pays de prise en charge.

Diurétiques — uniquement selon la congestion

• Furosémide : souvent 20–40 mg le matin à l’introduction chez un patient ambulatoire, puis adaptation à la réponse et à la fonction rénale.

• Rechercher la dose minimale permettant de maintenir l’euvolémie et le poids de référence.

• Surveiller poids, symptômes, PA, sodium, potassium et créatinine.

• Une congestion persistante malgré l’augmentation des doses nécessite une réévaluation et un avis spécialisé.

• Ne pas banaliser les fortes doses ni l’ajout d’un second diurétique en ambulatoire.

• Une adaptation autonome n’est possible que dans un plan écrit précisant dose, durée, surveillance et critères de recours.

Carence martiale

• Rechercher une carence même en l’absence d’anémie.

• Repères usuels : ferritine < 100 µg/L, ou ferritine de 100–299 µg/L avec CST < 20 %.

• Une ferritine supérieure à 100 µg/L ne suffit donc pas à exclure une carence.

• Rechercher la cause, notamment pertes digestives, apports insuffisants ou malabsorption.

• Chez les patients symptomatiques à FEVG réduite éligibles, organiser une correction par fer IV selon le protocole spécialisé.

• Les formulations étudiées comprennent carboxymaltose ferrique et dérisomaltose ferrique.

• Le fer oral ne constitue pas un substitut équivalent au fer IV pour les bénéfices fonctionnels démontrés dans l’IC.

Mesures générales et éducation

• Proposer une réadaptation cardiaque et une activité physique régulière adaptée aux capacités.

• Favoriser une alimentation de type méditerranéen et prévenir la dénutrition.

• Éviter les apports excessifs de sel, avec un repère d’environ 5 g de sel/j, à individualiser.

• Ne pas imposer de restriction hydrique systématique ; la réserver à certaines congestions sévères ou hyponatrémies sur consigne médicale.

• Accompagner l’arrêt du tabac et éviter les excès d’alcool ; recommander l’abstinence en cas de cardiomyopathie alcoolique.

• Actualiser les vaccinations grippe, Covid-19, pneumocoque et VRS selon l’âge, les facteurs de risque et le calendrier du pays.

• Prendre en charge HTA, diabète, maladie rénale, BPCO, apnées du sommeil, troubles nutritionnels et dépression.

• En cas d’ICFEp avec obésité, une prise en charge spécialisée peut inclure sémaglutide ou tirzépatide selon l’indication et l’accès local.

• Anticoagulants et statines sont prescrits pour leurs indications propres, notamment FA ou maladie athéromateuse.

Médicaments à revoir et recours spécialisé

• Éviter les AINS, y compris en automédication, et les inhibiteurs de COX-2.

• Éviter vérapamil et diltiazem en cas de dysfonction systolique.

• Réévaluer les médicaments bradycardisants, hypotenseurs ou favorisant la rétention hydrosodée.

• Les traitements additionnels — ivabradine, digitaliques, vériciguat ou autres — relèvent d’indications cardiologiques précises.

• Discuter DAI, resynchronisation ou intervention valvulaire selon FEVG, ECG, étiologie, symptômes et évolution sous traitement optimisé.

• Une IC avancée avec hospitalisations répétées ou symptômes réfractaires nécessite un avis en centre spécialisé et l’anticipation des objectifs de soins.

À chaque consultation

• Réévaluer dyspnée, NYHA, œdèmes, orthopnée, poids et retentissement sur les activités quotidiennes.

• Mesurer PA et FC, et rechercher congestion, hypotension ou déshydratation.

• Vérifier les prises réelles, les effets indésirables et les possibilités de titration.

• Contrôler les résultats biologiques, la vaccination, l’activité physique et l’état nutritionnel.

• Réévaluer les besoins d’aide à domicile, de coordination infirmière et de télésurveillance.

Calendrier pratique de surveillance

Le rythme du suivi dépend de la stabilité clinique et des traitements ; les examens ne doivent pas attendre la prochaine échéance programmée en cas d’aggravation.

Conduite à tenir devant une difficulté

Facteurs de décompensation à rechercher

• Infection, oubli ou arrêt de traitement, excès de sel, AINS ou modification récente des prescriptions.

• FA rapide, autre arythmie, ischémie, poussée hypertensive ou embolie pulmonaire selon le tableau.

• Aggravation rénale, anémie, dysthyroïdie ou progression de la cardiopathie.

Consignes à transmettre au patient

• Se peser régulièrement dans les mêmes conditions, idéalement chaque matin, et noter le poids.

• Connaître son poids de référence et les coordonnées de l’équipe à contacter.

• Signaler rapidement essoufflement accru, prise de poids rapide, œdèmes ou fatigue inhabituelle.

• Prendre les médicaments quotidiennement et demander conseil avant toute automédication.

• Disposer d’un plan écrit pour les diurétiques et les situations de déshydratation ou de maladie intercurrente.