Évaluation du risque cardiovasculaire

• Évaluer le risque global avant de fixer les objectifs thérapeutiques.

• En prévention primaire :

  • SCORE2 entre 40 et 69 ans, SCORE2-OP entre 70 et 89 ans. Choisir la calibration « pays à faible risque » pour la France.

• Le résultat estime les événements cardiovasculaires fatals et non fatals à 10 ans.

• Une maladie athéroscléreuse établie, un diabète, une maladie rénale chronique ou une hypercholestérolémie familiale nécessitent une approche spécifique.

• Le score calcique est un examen de deuxième intention, lorsque son résultat peut modifier une décision préventive.

• Un score calcique nul n’exclut pas une coronaropathie, notamment en présence de symptômes.

• La décision de traiter associe risque estimé, facteurs aggravants, bénéfice attendu, tolérance et préférences du patient.

• Z13.6 — Examen spécial de dépistage des affections cardiovasculaires. Associer, selon les diagnostics présents :

  • I10 — Hypertension essentielle ;

  • E78.0 — Hypercholestérolémie essentielle ;

  • E78.5 — Hyperlipidémie sans précision ;

  • Z72.0 — Usage du tabac. [12]

• Le risque cardiovasculaire correspond à la probabilité de présenter un événement cardiovasculaire au cours d’une période donnée.

• SCORE2 et SCORE2-OP prédisent le risque à 10 ans de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde ou d’AVC non fatal. Ils ne constituent pas des tests diagnostiques de coronaropathie.

• Un risque faible à 10 ans chez un adulte jeune peut masquer un risque important au cours de la vie, en cas d’exposition prolongée au tabac, à l’HTA ou à un LDL-cholestérol élevé. SCORE2, réf. 3 ;

• SCORE2-OP, réf. 4.

Quand évaluer ?

• En présence d’un facteur de risque, notamment :

  • Tabagisme,

  • HTA,

  • Dyslipidémie,

  • Obésité,

  • Ou antécédent familial cardiovasculaire précoce.

• En l’absence de facteur connu :

  • Envisager une évaluation à partir de 40 ans chez l’homme,

  • de 50 ans chez la femme,

  • ou après la ménopause. [1]

Interrogatoire et examen

• Rechercher :

  • Antécédents personnels :

    • maladie coronaire,

    • AVC/AIT,

    • artériopathie,

    • diabète,

    • maladie rénale.

  • Antécédents familiaux précoces :

    • événement cardiovasculaire chez un apparenté du premier degré avant 55 ans chez l’homme ou 60 ans chez la femme.

  • Tabac, alimentation, activité physique, sédentarité, alcool, traitements et observance.

  • Maladies inflammatoires, VIH, troubles psychiatriques sévères, précarité et stress psychosocial.

  • Chez la femme :

    • prééclampsie,

    • HTA gravidique

    • et ménopause prématurée.

• Mesurer la pression artérielle, le poids, l’IMC et le tour de taille ;

• examiner le pouls, le cœur et les pouls périphériques. Confirmer une pression élevée par des mesures répétées et, si possible, hors cabinet. ESC 2025, réf. 2 ;

• bilan cardiométabolique, réf. 11.

• Douleur thoracique, dyspnée inexpliquée, claudication ou symptôme neurologique transitoire :

  • organiser une démarche diagnostique adaptée. Une suspicion d’événement aigu relève d’une évaluation urgente, indépendamment du score.

1. Bilan initial

• Bilan lipidique :

  • cholestérol total,

  • HDL-c,

  • triglycérides

  • et LDL-c.

• Glycémie à jeun ;

• HbA1c selon le contexte.

• Créatinine avec estimation du DFG.

• Rapport albuminurie/créatininurie urinaire, particulièrement en présence d’HTA, de diabète, de maladie cardiovasculaire ou de suspicion de maladie rénale.

• Le jeûne n’est pas indispensable à tout bilan lipidique ;

• le privilégier notamment en cas d’hypertriglycéridémie.

• La TSH et les autres recherches de causes secondaires sont guidées par le contexte.

• réf. 11.

2. Choisir le bon outil

• Pour SCORE2/SCORE2-OP :

  • renseigner âge, sexe, tabagisme, pression systolique et paramètres lipidiques. Les grilles utilisent le non-HDL-c = cholestérol total − HDL-c ;

  • les calculateurs peuvent demander séparément ces deux valeurs.

• Le LDL-c n’est pas interchangeable avec le non-HDL-c. Vérifier les unités.

• Calculateur :

  • HeartScore — outil officiel de l’ESC.

3. Interpréter le résultat sans mélanger les référentiels

• Pour la stratégie lipidique ESC/EAS 2025, chez les personnes auxquelles SCORE2/SCORE2-OP s’appliquent :

• Ces catégories ne remplacent pas l’évaluation des situations particulières.

Repères de prévention ESC 2021, dépendants de l’âge :

• Documenter le pourcentage et le référentiel utilisé, plutôt que la seule mention « risque élevé ».

4. Situations particulières

Diabète de type 2

• SCORE2-Diabetes ajoute notamment l’âge au diagnostic, l’HbA1c et le DFG :

  • Faible :

    • < 5 %.

  • Modéré :

    • 5 à < 10 %.

  • Élevé :

    • 10 à < 20 %.

  • Très élevé :

    • ≥ 20 %.

• Une maladie athéroscléreuse ou une atteinte sévère d’organe cible classe d’emblée le patient à très haut risque. Celle-ci comprend notamment :

  • DFG < 45 mL/min/1,73 m² ;

  • DFG 45–59 avec albuminurie ;

  • albuminurie > 300 mg/g ;

  • ou atteinte microvasculaire de trois territoires.

• Ne pas utiliser SCORE2 standard chez un patient diabétique.

Maladie rénale chronique

• Les recommandations ESC/ERA 2026 préconisent des modèles intégrant le DFG et/ou l’albuminurie. Un SCORE2 standard isolé peut sous-estimer le risque ;

• une extension rénale validée peut affiner l’estimation dans sa population d’utilisation.

• Une anomalie rénale doit persister au moins trois mois pour établir la chronicité.

Facteur de risque majeur isolé

• Un LDL-c > 1,90 g/L, une PA ≥ 180/110 mmHg ou une hypercholestérolémie familiale justifient une prise en charge spécifique, même chez un adulte jeune avec un faible risque calculé.

5. Affiner une décision incertaine

Lipoprotéine(a)

• Envisager un dosage au moins une fois à l’âge adulte, particulièrement si antécédents familiaux précoces ou décision thérapeutique limite.

• Une Lp(a) > 50 mg/dL, soit 0,50 g/L, constitue un modificateur de risque. L’ESC 2025 utilise aussi le repère 105 nmol/L ;

• ne pas appliquer une conversion fixe entre unités massiques et molaires.

Score calcique coronaire

• Scanner sans injection iodée, quantifiant les calcifications coronaires en unités d’Agatston.

• À discuter chez un patient asymptomatique, surtout à risque intermédiaire ou proche d’un seuil de traitement, si le résultat modifiera la décision :

• Un résultat nul ne suffit pas à écarter une indication thérapeutique forte, notamment en cas de diabète, tabagisme important ou lourde hérédité.

• Un score élevé n’entraîne pas automatiquement une coronarographie.

• Le coroscanner injecté et le score calcique répondent à des questions différentes.

Autres examens

• La recherche de plaques carotidiennes ou fémorales peut aider dans certaines situations. La mesure isolée de l’épaisseur intima-média n’est pas recommandée en routine.

• ECG, échocardiographie, test d’ischémie et coroscanner sont prescrits selon les symptômes et les indications propres au patient ;

• ils ne constituent pas un bilan systématique de risque.

Mesures pour tous

• Arrêt du tabac, avec accompagnement.

• Alimentation de type méditerranéen ;

• réduction des graisses saturées et des produits très salés.

• 150–300 minutes d’activité modérée par semaine, ou 75–150 minutes d’activité soutenue, adaptées aux capacités.

• Réduction de la sédentarité et prise en charge de l’excès pondéral. [1]

Décision médicamenteuse

• Elle dépend du risque global et du niveau initial de LDL-c, pas du score seul.

Objectifs européens de LDL-c :

• La baisse relative se calcule par rapport au LDL-c avant traitement. Une cible n’est pas un seuil automatique d’initiation. ESC/EAS, réf. 10.

• Le consensus français 2026 retient < 1,30 g/L à faible risque, avec un niveau de preuve limité :

  • préciser le référentiel choisi. Statine en première intention, puis adaptation ou association selon la cible et la tolérance. [7]

• Pression artérielle :

  • chez la majorité des adultes traités, viser une PAS 120–129 mmHg si bien tolérée. Individualiser en cas de fragilité, hypotension orthostatique, âge ≥ 85 ans ou espérance de vie limitée. ESC HTA, réf. 9.

• Pas d’aspirine systématique en prévention primaire, en raison du risque hémorragique. [1]

• Consigner le score, sa date, sa calibration, les valeurs initiales et les objectifs partagés.

• Réévaluer plus tôt si nouveau facteur de risque, changement clinique ou résultat proche d’un seuil décisionnel.

• Chez un patient stable sans indication de suivi rapproché :

  • bilan global généralement tous les 3 à 5 ans. [11]

• Après introduction ou modification d’un hypolipémiant :

  • contrôle lipidique à 8 ± 4 semaines, puis généralement annuel après stabilisation. [10]

• À chaque suivi :

  • tabac, activité, PA, observance, tolérance et nouveaux symptômes.

• Ne pas utiliser la baisse de SCORE2 sous traitement pour justifier son arrêt.

• Ne pas répéter le score calcique pour mesurer l’efficacité d’une statine :

  • les calcifications peuvent augmenter malgré une stabilisation des plaques. [8]

• AIT :

  • accident ischémique transitoire.

• AVC :

  • accident vasculaire cérébral.

• DFG :

  • débit de filtration glomérulaire.

• EAS :

  • European Atherosclerosis Society.

• ERA :

  • European Renal Association.

• ESC :

  • European Society of Cardiology.

• HDL-c / LDL-c :

  • cholestérol des lipoprotéines de haute / basse densité.

• HTA :

  • hypertension artérielle.

• IMC :

  • indice de masse corporelle.

• Lp(a) :

  • lipoprotéine(a).

• PA / PAS :

  • pression artérielle / pression artérielle systolique.

• SCORE2 :

  • Systematic Coronary Risk Evaluation 2.

• SCORE2-OP :

  • SCORE2–Older Persons.