Évaluation du risque cardiovasculaire : place du score calcique et du coroscanner

• Le score calcique affine l’estimation du risque chez certains patients asymptomatiques lorsque la décision de traitement reste incertaine.

• Le coroscanner recherche les plaques et les rétrécissements coronaires, notamment devant des symptômes évocateurs de maladie coronaire.

• Ces examens ne constituent pas un dépistage systématique de la population générale.

  • Leur prescription doit pouvoir modifier la prise en charge.

• Un score calcique nul n’exclut pas les plaques non calcifiées ni une coronaropathie.

• Z13.6 — Examen spécial de dépistage des affections cardiovasculaires, lorsque la consultation relève du dépistage. Les diagnostics associés sont à coder selon la situation clinique.

• Les deux examens exposent aux rayonnements ionisants. La dose dépend du matériel, du protocole et du patient.

Patient asymptomatique

• Commencer par l’évaluation clinique, les facteurs de risque et le score adapté.

• En cas de risque proche d’un seuil de décision thérapeutique, le score calcique peut aider à décider de l’instauration ou de l’intensification d’un traitement hypolipémiant.

• L’imagerie apporte moins lorsque l’indication thérapeutique est déjà clairement établie.

Patient symptomatique

• Une douleur thoracique ou une dyspnée d’effort évocatrice relève d’une démarche diagnostique de maladie coronaire.

• Le choix du coroscanner repose sur la probabilité clinique de coronaropathie obstructive, les caractéristiques du patient et la qualité d’imagerie attendue. SCORE2 ne sert pas à déterminer l’origine d’une douleur thoracique.

• Une douleur aiguë suspecte impose une évaluation urgente ;

• un score calcique ne permet pas d’écarter un syndrome coronaire aigu.

Score calcique coronaire

Quand le discuter ?

• Chez un patient asymptomatique, principalement lorsque le risque estimé et les autres éléments cliniques laissent persister une incertitude thérapeutique.

Comment interpréter le résultat ?

• Ces seuils sont des repères :

  • le risque augmente progressivement avec la charge calcique.

  • Le score doit être interprété avec l’âge et le contexte clinique.

  • Un résultat élevé ne démontre pas une sténose serrée et n’impose pas automatiquement une coronarographie.

Limites d’un score nul

• Il est moins rassurant pour exclure une athérosclérose chez un sujet jeune, chez lequel les plaques peuvent être encore non calcifiées. Il ne suffit pas à écarter une indication thérapeutique déjà établie, notamment en cas d’hypercholestérolémie familiale.

Coroscanner

Quand le proposer ?

• Il constitue un examen de 1ère intention possible devant une suspicion de syndrome coronaire chronique, particulièrement lorsque la probabilité clinique de coronaropathie obstructive est faible à modérée.

• Les recommandations ESC 2024 retiennent notamment une probabilité prétest > 5 à 50 %, sous réserve d’une qualité d’examen attendue suffisante.

• Il ne s’agit pas du pourcentage de risque cardiovasculaire fourni par SCORE2.

Quels résultats rechercher ?

• Présence, étendue et composition des plaques.

• Degré et localisation des sténoses.

• Éventuelles caractéristiques de plaque à haut risque.

• Segments non interprétables et classification CAD-RADS.

Principales limites

• La qualité peut diminuer en cas de calcifications très importantes, d’arythmie rapide ou de difficulté à maintenir l’apnée.

Calcifications ou plaques découvertes

• Réévaluer le niveau de risque, les objectifs de LDL-cholestérol et la prise en charge des facteurs modifiables. Une athérosclérose infraclinique constitue un élément supplémentaire de décision.

Plaques non obstructives au coroscanner

• Organiser la prévention et le suivi.

• L’absence de sténose serrée ne signifie pas l’absence de maladie athéroscléreuse.

Sténose intermédiaire, notamment de 50–69 %

• Un avis cardiologique permet de discuter une évaluation fonctionnelle :

  • imagerie de stress ou FFR-CT selon les possibilités.

  • La revascularisation n’est pas automatique.

Atteinte sévère ou anatomie à haut risque

• Organiser une évaluation cardiologique rapide ;

• les investigations dépendent de l’anatomie, des symptômes et du contexte.

• Suivre les symptômes, le contrôle des facteurs de risque, l’adhésion et la tolérance du traitement.

• Ne pas utiliser l’évolution du score calcique pour mesurer l’efficacité d’une statine :

  • celle-ci peut augmenter la calcification tout en stabilisant les plaques.

• Ne pas programmer automatiquement des coroscanners répétés chez un patient stable ;

• réévaluer les indications devant une modification clinique.

• CAC :

  • calcifications coronaires.

• CAD-RADS :

  • système standardisé de description de la maladie coronaire au scanner.

• CCTA :

  • angiographie coronaire par tomodensitométrie, ou coroscanner.

• FFR-CT :

  • estimation de la réserve de débit fractionnaire à partir du coroscanner.

• LDL-C :

  • cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité.