Dyslipidémies

• La cible principale est le LDL-cholestérol, mais la décision thérapeutique repose sur :

  • Le risque cardio-vasculaire global,

  • Et les modificateurs de risque :

    • Lp(a), hs-CRP, antécédents familiaux, obésité, maladies inflammatoires, VIH…. 

• LDL-c calculé peu fiable si :

  • TG > 3,4 g/L,

  • Ou si LDL-c très bas (< 0,7 g/L) :

    • dosage direct + considérer non-HDL-c et/ou ApoB.

• Repères d’objectifs de LDL selon ESC/EAS 2025 :

  • RCV élevé : LDL-c < 70 mg/dL

  • RCV très élevé : LDL-c < 55 mg/dL

  • RCV “extrême” : LDL-c < 40 mg/dL

    • Progression/événements malgré LDL <55 ou maladie polyvasculaire.

  • Prévention primaire : viser au minimum LDL-c < 115 mg/dL comme repère pratique.

• Lp(a) :

  • Taux > 50 mg/dL (~105 nmol/L) est un facteur aggravant,

  • À mesurer une fois dans la vie en routine adulte. 

• Traitement de base :

  • Statine idéalement puissante ± ézétimibe,

    • l’association permettant souvent d’atteindre plus vite une baisse ~50% avec meilleure tolérance qu’une statine à forte dose. 

  • Escalade thérapeutique si cible LDL-c non atteinte sous dose maximale tolérée :

    • ézétimibe, puis anti-PCSK9, puis acide bempédoïque (souvent après avis spécialisé).

• Suivi :

  • Contrôle lipides (± transaminases/CPK si symptômes) à 8 ± 4 semaines après initiation/ajustement, puis annuel une fois stabilisé. 

• Le jeûne n’est pas systématique pour un profil lipidique (surtout pour le LDL-c), mais garder des conditions comparables et préférer à jeun si hyperTG. 

E78.5 — Hyperlipidémie, sans précision

Définitions biologiques

• Hypercholestérolémie (HCH) : LDL > 1,30 g/L

• Hypertriglycéridémie (HTG) : TG > 1,5 g/L

• Hyperlipidémie mixte (HLM) : HCH + HTG

Rappels physiopathologiques utiles

• Le LDL reflète le principal compartiment athérogène ciblé en prévention CV.

• En situation métabolique (surpoids, insulinorésistance), les anomalies TG/non-HDL/ApoB peuvent rendre le LDL calculé moins pertinent.

Catégories de risque cardiovasculaire

plaque significative = typiquement sténose >50% ; exemple CAC très élevé = CAC >300 ; atteinte d’organe cible (diabète) = microalbuminurie, rétinopathie, neuropathie.

À rechercher systématiquement

• Antécédents cardiovasculaires (IDM/angor, AVC/AIT, AOMI, anévrisme aortique, revascularisation)

  • Prévention secondaire

• Comorbidités : diabète, HTA sévère, insuffisance rénale, maladies inflammatoires chroniques, VIH, pathologie psychiatrique majeure, etc.

• Habitudes : tabac, alcool, alimentation, activité physique, poids/obésité, syndrome métabolique.

• Contexte féminin : projet de grossesse, grossesse/allaitement, ménopause précoce, ATCD prééclampsie/HTA gravidique.

Facteurs “modificateurs” de risque

À “surclasser” si présents

• ATCD familial précoce (H <55 ans, F <60 ans)

• Ethnie à haut risque (ex. Asie du Sud)

• Obésité, sédentarité, isolement social, anxiété

• Maladie auto-immune/auto-inflammatoire

• VIH

• hs-CRP persistante > 2 mg/L

• Lp(a) élevée

Exploration d’une anomalie lipidique (EAL)

• Mesure : CT, HDL-c, TG

• Calcul du LDL-c (Friedewald, en g/L) : LDL-c = CT − HDL − (TG/5)

  • Non applicable si TG > 3,4 g/L

  • Peu fiable si LDL-c très bas (< 0,7 g/L) : LDL-c direct

• Si LDL-c peu fiable ou HTG : utiliser non-HDL-c = CT − HDL et/ou ApoB

Évaluation du risque : SCORE2 / SCORE2-OP

À ne pas utiliser si :

• Traitement hypolipémiant en cours,

• ATCD CV,

• <40 ans ou >89 ans,

• Diabète,

• MRC,

• Grossesse,

• Exposition majeure à un FDR (tabagisme important, HTA très sévère, hypercholestérolémie sévère/familiale…).

Lipoprotéine A

• Principalement génétique, stable au cours de la vie (≈ +10 % possible après ménopause).

• Dosage recommandé 1 fois dans la vie (à reconsidérer après ménopause) si : coronaropathie précoce, ATCD familial précoce, hypercholestérolémie familiale, diabète ou MRC.

• Interprétation :

  • ≥ 125 nmol/L (≥ 0,5 g/L) :

    • Risque CV augmenté

  • > 250 nmol/L (> 1 g/L) :

    • Discuter intensification + imagerie (CAC / doppler TSA)

Score calcique coronaire

• Utile en zone grise, surtout risque modéré.

• À éviter si :

  • Prévention secondaire,

  • Risque très élevé,

  • <40 ans,

  • Grand âge/espérance de vie limitée,

  • Score <5 ans.

Écho-Doppler carotidien

• Envisageable pour reclasser le risque (athérome infraclinique).

Traiter ou ne pas traiter ?

Mesures hygiéno-diététiques

Objectif réaliste : ↓ LDL-c d’environ 10–15 % si bonne observance.

• Perte de poids si surpoids

• Activité physique ≥ 30 min/j

• Alimentation :

  • ↓ graisses saturées / animales ; ↑ graisses insaturées / végétales

  • ↑ fibres

  • Œufs ≤ 7/semaine

  • Alcool < 10 g/j (≈ 1 unité) (et arrêt si HTG)

• Arrêt du tabac

Statines (1re intention LDL-c)

Principes

• Prévention primaire :

  • Commencer bas,

  • Titrer jusqu’à cible (ex : atorvastatine 10 mg/j, à adapter).

• Prévention secondaire / syndromes coronariens :

  • Statine forte intensité d’emblée.

Intensité (réduction théorique LDL-c)

• Basse (<30 %) :

  • Simvastatine 10 ;

  • Pravastatine 10–20 ;

  • Fluvastatine 20–40

• Modérée (30–49 %):

  • Rosuvastatine 5 ;

  • Atorvastatine 10–20 ;

  • Simvastatine 20–40 ;

  • Pravastatine 40 ;

  • Fluvastatine 80

• Haute (≥50 %) :

  • Atorvastatine 40–80 ;

  • Rosuvastatine 10–20–40* ;

  • Simvastatine 80*

    *réserves/avis spécialisé selon contexte.

Cibles lipidiques selon le risque (LDL-c + alternatives)

Risque extrême

• Critères : polyvasculaire ou récidive malgré traitement optimal

• LDL-c < 0,40 g/L ET ↓ ≥50 % vs baseline

Très haut risque

• Prévention secondaire, diabète à haut risque, lésions importantes à l’imagerie, MRC sévère, SCORE2/2-OP ≥20 %, HF + MCV ou autre FDR…

• LDL-c < 0,55 g/L ET ↓ ≥50 %

  • (note : certaines reco US 2024 proposent <0,7 g/L)

• Non-HDL-c < 0,85 g/L ; ApoB < 0,65 g/L

Haut risque

• Ex : PA ≥180/110, CT >3,1 g/L, LDL-c >1,9 g/L ; MRC modérée ; HF sans autre FDR avec traitement tardif ; SCORE2/2-OP 10–20 %

• LDL-c < 0,70 g/L ET ↓ ≥50 %

• Non-HDL-c < 1,00 g/L ; ApoB < 0,80 g/L

Risque modéré

• SCORE2/2-OP 2–10 % ; certaines MRC ; HF traitée précocement…

• LDL-c < 1,0 g/L

• Non-HDL-c < 1,30 g/L ; ApoB < 1,00 g/L

Bas risque

• SCORE2/2-OP <2 % ou <40 ans sans autre FDR

• LDL-c : <1,16 g/L (reco européennes) ou <1,30 g/L (reco françaises)

• Non-HDL-c < 1,60 g/L ; ApoB < 1,40 g/L

Tableau des objectifs thérapeutiques en fonction du LDL cholestérol cible

Escalade thérapeutique (si LDL-c cible non atteinte)

• Optimiser statine (paliers ≥4 semaines)

• Si dose maximale tolérée insuffisante :

  • Avis spécialisé pour association :

    • ézétimibe

    • anticorps anti-PCSK9

    • acide bempédoïque

• Intolérance vraie aux statines (toutes doses) : avis spécialisé → ézétimibe / anti-PCSK9 / bempédoïque

Hypertriglycéridémie : conduite pratique

Principes

• Pas de preuve que ↓ TG ↓ événements CV.

• TG très élevés → risque de pancréatite (seuil “haut” non strictement établi dans le texte).

• RHD = pierre angulaire (baisse possible jusqu’à ~50 %).

Conduite selon TG

• < 2 g/L : pas de traitement spécifique, RHD seules

• 2 à 5 g/L :

  • Si haut / très haut risque CV : statine + RHD

  • Discuter fénofibrate si HDL-c bas et cible LDL-c atteinte, ou icosapent éthyl

• > 5 g/L : avis spécialisé (urgence si symptomatique)

RHD spécifiques HTG

• Arrêt alcool

• Perte de poids (≥5 %)

• Activité physique régulière

• Alimentation : ↑ fibres, ↑ oméga-3 (poissons gras, noix) ; éviter aliments sucrés + réduire féculents (riz/pâtes/semoule/pdt…) selon le tableau fourni

Bilan pré-thérapeutique et suivi (statines)

Avant statine

• EAL, ALAT

• ± CPK si risque myopathie : DFG <60, hypothyroïdie, âge >80, ATCD musculaires/CPK élevées, association statine + fénofibrate

Contrôle à 8 (±4) semaines

• EAL, ALAT

• Puis : 8 (±4) semaines après chaque modification de dose ; annuel quand objectif atteint

Gestion ALAT

• Normal à 8 semaines : arrêter surveillance

• <3N : poursuivre + recontrôle 4 semaines

• ≥3N : arrêter statine + recontrôle 4 semaines

  • normalisation : réintroduction prudente

  • persistance : chercher autre cause

Gestion symptômes musculaires / CPK

• Doser CPK si symptômes

• 10N : arrêt définitif + créatinine + CPK toutes les 2 semaines

• 4–10N : arrêt temporaire jusqu’à normalisation puis reprise dose plus faible

• <4N : surveillance ; si persistance : pause 6 semaines puis réévaluation / reprise (dose ↓ ou prises espacées) / changer de statine

Situations particulières

• >75 ans : cibles similaires en prévention secondaire ; en prévention primaire, adapter à l’état général/espérance de vie. Ne pas arrêter une statine déjà débutée sans raison.

• Interactions médicamenteuses / maladie rénale ou hépatique : privilégier intensité modérée/faible.

• Syndrome coronarien : statine forte dose d’emblée.

• Femmes :

  • Statines contre-indiquées si grossesse prévue/en cours ou allaitement (sauf avis spécialisé).

  • Surveiller

• ASCVD : atherosclerotic cardiovascular disease

• CAC : coronary artery calcium (score calcique)

• HF : hypercholestérolémie familiale

• hs-CRP : CRP ultrasensible

• LDL-c / HDL-c : cholestérol LDL / HDL

• Lp(a) : lipoprotéine(a)

• MACE : major adverse cardiovascular events

• RCV : risque cardio-vasculaire

• SCORE2 / SCORE2-OP : scores européens 10 ans