Première consultation - Antécédents - Enfant

Informations Générales

• Médecin suivant l'enfant :

• Accompagnant :

Antécédents Prénatals

• Grossesse désirée : Oui Non

• Complications : Hypertension, Diabète, Infections

• Habitudes maternelles : Tabac, Alcool

• Médicaments de la mère :

• Suivi prénatal : Visites, Échographies, Tests

Antécédents Périnataux

• Accouchement : Voie basse / Césarienne

• Complications :

• Prématurité :

• Poids de naissance : ___ g

• Score d’Apgar :

Antécédents Médicaux Enfant

• Maladies chroniques :

• Vaccinations à jour :

• Médicaments réguliers :

Habitudes de Vie

• Alimentation : Allaitement/Lait maternisé

• Environnement : Fumée, Animaux domestiques

• Socialisation : Modes de garde, Comportement

Antécédents Familiaux

• Maladies génétiques ou héréditaires dans la famille :

• Antécédents familiaux de maladies chroniques : Diabète? Hypertension ? Cancers ? Allergies ?

• Informations générales

  • Nom du pédiatre ou médecin traitant :

  • Personne accompagnante (et relation avec l’enfant) :

• Antécédents Prénatals

  • Grossesse désirée :

  • Traitements ou complications pendant la grossesse : Hypertension ? Diabète gestationnel ? Infections ?

  • Habitudes de vie de la mère pendant la grossesse : Tabac ? Alcool ? Substances illicites ?

  • Médicaments pris pendant la grossesse

  • Suivi prénatal :

    • Nombre de visites prénatales

    • Échographies et résultats

  • Tests prénataux : Amniocentèse ? Autres tests génétiques ?

• Antécédents Périnataux

  • Type d’accouchement : Voie basse / Césarienne

  • Instrumentalisation : forceps, ventouse

  • Durée du travail :

  • Complications à la naissance :

  • Prématurité (âge gestationnel à la naissance)

  • Poids de naissance

  • Score d’Apgar à 1, 5, et 10 minutes

  • Besoin de soins spéciaux à la naissance : Réanimation ? / Séjour en unité de soins intensifs néonatals ?

• Antécédents Néonatals et Postnataux

  • Allaitement (exclusif ou mixte) ou Lait maternisé

  • Problèmes d’alimentation : RGO / Difficultés de succion

  • Croissance et développement : Courbes de croissance (poids, taille, périmètre crânien) et Développement psychomoteur

  • Hospitalisations et interventions :

• Antécédents Médicaux

  • Maladies chroniques :

  • Infections récurrentes :

  • Traitements médicamenteux réguliers :

• Antécédents Familiaux

  • Maladies génétiques ou héréditaires dans la famille :

  • Antécédents familiaux de maladies chroniques : Diabète? Hypertension ? Cancers ? Allergies ?

• Vaccinations

  • Calendrier vaccinal à jour :

  • Réactions aux vaccins :

• Habitudes de Vie et Environnement

  • Habitudes de sommeil : Durée et qualité du sommeil / Couches par jour

  • Alimentation actuelle : Type de lait (si applicable) / Introduction des solides (âges et types d’aliments)

  • Exposition environnementale : Fumée de tabac / Animaux domestiques / Conditions de logement (ventilation, humidité)

• Social et Développemental

  • Milieu familial : Nombre de frères et sœurs / Organisation familiale (parents, gardes alternées, etc.)

  • Modes de garde : Garderie? Assistante maternelle? Crèche?

  • Socialisation et comportement : Réactions aux nouvelles personnes et environnements + Comportement général (sourire, pleurs, interaction)