Examen Physique - Court
Patient vigilant, orienté, état général conservé.
Constantes stables.
Pas de fièvre, pas de syndrome méningé, pas de purpura.
Examen neurologique sans anomalie objectivée : pupilles isocores et réactives, motricité et sensibilité conservées et symétriques aux quatre membres, absence de déficit focal, coordination et marche conservées, pas de trouble du langage ni de trouble de l’équilibre.
Pas de signe clinique de gravité immédiat ce jour.
Long
Examen clinique devant céphalées :
Patient conscient, vigilant, coopérant et correctement orienté dans le temps et l’espace. État général conservé.
Bonnes constantes.
Absence de fièvre. Pas de purpura. Hydratation correcte. Pas d’altération majeure de l’état général.
Examen neurologique :
Pupilles isocores, rondes et réactives à la lumière. Motricité oculaire conservée, absence de diplopie. Pas d’asymétrie faciale. Langage fluide et compréhensible, pas de dysarthrie ni d’aphasie.
Force musculaire conservée, symétrique aux quatre membres. Pas de déficit moteur focal. Sensibilité conservée et symétrique, sans trouble sensitif focal objectivé.
Coordination correcte : épreuve doigt-nez et talon-genou sans dysmétrie. Marche autonome et stable. Romberg négatif. Pas d’ataxie objectivée.
ROT présents et symétriques. Réflexes plantaires en flexion bilatérale. Pas de signe pyramidal.
Nuque souple, pas de raideur méningée. Pas de photophobie majeure ni de vomissements incoercibles rapportés / objectivés.
Examen cervical :
Mobilité conservée, absence de douleur cervicale importante ou de contracture majeure.
Examen ORL :
Absence de sinusalgie significative à la palpation / percussion. Pas d’otite ou de foyer ORL évident selon contexte.
Examen cardio-pulmonaire sans particularité :
Auscultation cardiaque régulière, auscultation pulmonaire libre et symétrique.
Conclusion : Examen neurologique sans déficit focal ni syndrome méningé objectivé ce jour. Absence de signe clinique immédiat évocateur de complication neurologique aiguë.