Aperçu
Points clés
La polymédication est souvent définie par au moins cinq médicaments réguliers ; le nombre ne suffit pas à juger la pertinence.
La déprescription est une réduction ou un arrêt supervisé lorsqu’un traitement n’apporte plus un bénéfice suffisant au regard de ses risques et des objectifs de la personne.
Rechercher simultanément les traitements inappropriés et les traitements utiles omis : STOPP et START sont complémentaires.
Une seule modification prioritaire à la fois facilite généralement l’évaluation ; une toxicité grave exige toutefois une action immédiate adaptée.
CIM
Z79.8 — autres médicaments à long terme ; coder aussi les maladies et effets indésirables documentés
Définition
Critères et périmètre
La polymédication correspond à l’usage simultané de plusieurs médicaments ; elle devient problématique lorsqu’un traitement est sans indication, disproportionné, redondant, dangereux ou incompatible avec les objectifs de soins.
La déprescription est un processus clinique planifié et supervisé de diminution ou d’arrêt d’un médicament dont le risque ou la charge dépasse le bénéfice attendu.
Elle repose sur une décision partagée et ne se résume pas à réduire le nombre de lignes d’ordonnance.
Clinique
Quand organiser une revue de l’ordonnance ?
- Après hospitalisation, chute, malaise, confusion, hypoglycémie, saignement, insuffisance rénale ou baisse d’autonomie.
- Lors d’un changement de projet de soins, d’une fragilité importante ou d’une diminution de l’espérance de vie.
- Devant prises multiples, difficultés d’observance, ordonnances discordantes, prescripteurs nombreux ou renouvellements sans indication retrouvée.
- Prévoir également une révision périodique planifiée, en lien avec le pharmacien et les autres prescripteurs.
Conciliation et évaluation clinique
- Demander au patient d’apporter tous les médicaments réellement pris : ordonnances, produits en vente libre, collyres, inhalateurs, plantes et compléments.
- Pour chaque produit, documenter DCI, spécialité, dose, horaire, prise réelle, indication, durée, prescripteur et bénéfice ressenti.
- Évaluer fonction rénale, poids, état nutritionnel, pression assise/debout, cognition, déglutition et capacité à gérer les prises.
- Rechercher doublons, interactions, charge anticholinergique, sédation, cumul hémorragique et cascade de prescriptions destinée à traiter un effet indésirable.
- Vérifier si une forme galénique peut être fractionnée ou écrasée ; ne pas modifier empiriquement une forme à libération prolongée ou gastro-résistante.
Questions à poser pour chaque médicament
| Question | Décision possible |
|---|---|
| L’indication est-elle toujours présente ? | Retrouver le compte rendu ou contacter le prescripteur ; arrêter un traitement devenu sans objet si cela est approprié. |
| Le bénéfice attendu correspond-il aux priorités et au temps nécessaire pour en bénéficier ? | Discuter la prévention à long terme selon le contexte, sans arrêter un traitement utile sur le seul critère d’âge. |
| La dose et la durée sont-elles adaptées ? | Réduire une dose excessive, ajuster au rein/foie et supprimer les doublons. |
| Existe-t-il un effet indésirable ou une alternative mieux tolérée ? | Réévaluer avant d’ajouter un nouveau médicament correcteur. |
| Un traitement à bénéfice établi manque-t-il ? | Appliquer aussi START et vérifier les omissions pertinentes ; l’objectif n’est pas un quota de comprimés. |
Examens complémentaires
Bilan de première intention
- Vérifier les indications, les objectifs thérapeutiques, les prises réelles, les automédications, les interactions et l’adaptation aux fonctions rénale et hépatique.
- Demander les examens utiles au suivi des maladies et des médicaments ; éviter un bilan uniforme sans point d’appel.
- Rechercher hypotension orthostatique, troubles cognitifs, chutes, saignement, hypoglycémie, hyponatrémie et autres effets indésirables selon l’ordonnance.
Traitement
Tableau pratique par classe
| Classe / exemples de DCI et marques | Quand réévaluer ? | Modalités et surveillance |
|---|---|---|
| Benzodiazépines et apparentés : oxazépam/Séresta, alprazolam/Xanax, zopiclone/Imovane | Usage prolongé, chute, confusion, somnolence ou association avec opioïde. | Réduction progressive individualisée, parfois sur plusieurs mois ; surveiller anxiété, sommeil et signes de sevrage ; ne pas arrêter brutalement une prise chronique. |
| IPP : oméprazole/Mopral, pantoprazole/Inipomp | Indication initiale résolue ou non retrouvée après vérification. | Réduction de dose ou arrêt selon situation ; prévoir secours et suivi du rebond acide. Maintenir si indication forte, notamment œsophagite sévère ou gastroprotection encore justifiée. |
| Anticholinergiques : hydroxyzine/Atarax, oxybutynine/Ditropan, amitriptyline/Laroxyl | Confusion, rétention urinaire, constipation, sécheresse ou chutes. | Réévaluer le bénéfice ; adapter ou réduire selon la molécule et l’indication ; ne pas substituer automatiquement un autre sédatif. |
| Insuline et sulfamides : gliclazide/Diamicron, glimépiride/Amarel | Hypoglycémie, repas irréguliers, amaigrissement, fragilité ou fonction rénale dégradée. | Individualiser l’objectif glycémique et simplifier si possible ; surveiller les glycémies lors des ajustements ; ne pas interrompre une insuline indispensable. |
| Antihypertenseurs et diurétiques | Hypotension, orthostatisme, déshydratation ou troubles ioniques. | Identifier les indications cardiaques/rénales propres ; modifier progressivement avec surveillance tensionnelle, poids, symptômes, créatinine et ions si pertinent. |
| AINS : ibuprofène/Advil, kétoprofène/Profenid | Douleur sans bénéfice persistant, risque digestif, rénal ou cardiaque, association à anticoagulant. | Réévaluer rapidement et privilégier une stratégie antalgique adaptée ; un IPP ne prévient pas la toxicité rénale ou cardiovasculaire. |
| Anticoagulants / antiagrégants | Saignement, association prolongée non réévaluée, dose inadéquate au rein ou au poids. | Confirmer indication et durée avec le prescripteur ; une chute isolée ne suffit pas à justifier l’arrêt d’un anticoagulant indiqué. |
Mettre en œuvre un plan partagé
- Choisir avec le patient et ses aidants, s’il le souhaite, le traitement prioritaire et expliquer le bénéfice attendu de la modification.
- Rédiger le calendrier précis, les symptômes à surveiller, les critères de reprise et la date du prochain contact.
- Transmettre une ordonnance unique actualisée au pharmacien et aux soignants ; vérifier pilulier et stock à domicile.
- Ne pas appliquer un même schéma d’arrêt aux benzodiazépines, antidépresseurs, corticoïdes, bêtabloquants, antiépileptiques, opioïdes ou traitements antiparkinsoniens.
- Ne pas interrompre un traitement spécialisé critique sans coordination, hors prise en charge d’un effet indésirable urgent.
Suivi
Suivi et situations urgentes
- Revoir sous une à quatre semaines selon le médicament, plus tôt pour risque d’hypoglycémie, décompensation ou sevrage ; poursuivre le suivi après chaque palier.
- Distinguer récidive de la maladie, rebond et syndrome de sevrage ; ralentir, suspendre la décroissance ou reprendre une dose utile si nécessaire.
- Confusion aiguë, dépression respiratoire, convulsion, hémorragie, hypoglycémie sévère ou décompensation cardiaque : prise en charge urgente.
- Documenter bénéfice et tolérance de la déprescription, y compris lorsque la décision est de maintenir un médicament.
Abréviations
Repères
- DFG : débit de filtration glomérulaire
- IPP : inhibiteur de la pompe à protons
- STOPP/START : Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment.
Sources et références
Les liens externes s’ouvrent dans un nouvel onglet.
O’Mahony et al. — STOPP/START version 3, European Geriatric Medicine, 2023
HAS — place des benzodiazépines dans l’anxiété, actualisation 2024
Guideline.care — déprescription des IPP, 2 avril 2026 — Tableau visuel professionnel consulté ; les risques sont présentés ici sans attribuer une causalité certaine à toute association observée.