Insomnie de l’adulte

• Le diagnostic associe difficulté de sommeil et retentissement diurne ;

  • il ne repose pas sur un nombre minimal d’heures de sommeil.

• L’insomnie chronique évolue au moins 3 nuits par semaine depuis au moins 3 mois malgré des conditions permettant de dormir.

• La TCC de l’insomnie (TCC-I) est le traitement de première intention, y compris en présence de comorbidités.

• Éviter la reconduction automatique des hypnotiques et prévoir le suivi ainsi que les modalités d’arrêt dès l’initiation.

G47.0 / F51.0 selon le diagnostic

Définition

• L’insomnie associe une difficulté d’endormissement, de maintien du sommeil ou un réveil trop précoce à un retentissement diurne, malgré des conditions permettant de dormir.

• Elle est chronique lorsqu’elle survient au moins trois nuits par semaine depuis au moins trois mois.

• Elle ne se définit pas par un nombre minimal d’heures de sommeil.

Interrogatoire et diagnostic différentiel

• Faire préciser endormissement, éveils prolongés, réveil précoce, horaires, siestes, temps passé au lit, conséquences diurnes et attentes.

• Faire tenir un agenda du sommeil pendant 7 à 14 jours ; l’Insomnia Severity Index peut aider à mesurer l’évolution.

• Rechercher SAHOS, jambes sans repos, trouble du rythme circadien, douleur, reflux, nycturie, ménopause, dépression et anxiété.

• Une diminution du besoin de sommeil sans fatigue, avec exaltation ou accélération psychique, fait rechercher une manie.

• Recenser caféine, alcool, cannabis, automédication et médicaments stimulants ou sédatifs ; rechercher un sevrage.

Alertes et examens

• Risque suicidaire, épisode maniaque ou sevrage compliqué : évaluation urgente.

• Somnolence dangereuse au volant : arrêt de la conduite et recherche d’une autre cause ou d’un effet médicamenteux.

• L’examen et la biologie sont orientés par la clinique ; ni bilan biologique étendu ni polysomnographie de routine.

• Adresser pour exploration si suspicion d’apnées, de mouvements nocturnes pathologiques, de parasomnie dangereuse ou d’insomnie résistante.

TCC-I et conseils pratiques

• Fixer une heure de lever régulière et favoriser lumière naturelle et activité physique dans la journée.
• Réserver le lit au sommeil ; se coucher lorsque la somnolence apparaît et quitter temporairement le lit si l’éveil se prolonge, sans surveiller l’horloge.
• Adapter les siestes et les excitants ; éviter alcool comme aide au sommeil et repas lourds proches du coucher.
• La restriction ou compression du temps au lit et le travail sur les croyances doivent être encadrés par un professionnel formé ; adapter en cas de bipolarité, épilepsie ou activité à risque.
• Une TCC-I comporte généralement plusieurs séances ; une solution numérique validée peut faciliter l’accès lorsque l’offre locale manque.

Médicaments : options et limites

• Un médicament peut être discuté si la TCC-I est insuffisante ou inaccessible, après décision partagée ; maintenir le travail comportemental.
• Ne pas prescrire un sédatif avant d’avoir recherché un trouble respiratoire du sommeil ; les contre-indications dépendent du produit.
• Éviter antihistaminiques sédatifs et antipsychotiques pour une insomnie isolée ; un antidépresseur ne se justifie pas par la seule recherche de sédation.

Suivi et déprescription

• Revoir sous deux à quatre semaines, ou plus tôt après prescription chez un patient fragile : agenda, retentissement, effets indésirables et prise réelle.
• Ne pas augmenter automatiquement la dose devant une efficacité décroissante.
• Pour une benzodiazépine ou un apparenté pris au long cours, organiser une réduction progressive, personnalisée et accompagnée d’une TCC-I ; un sevrage peut nécessiter plusieurs mois.
• En cas d’échec, reconsidérer diagnostic, rythme veille-sommeil et comorbidités, puis orienter vers une consultation du sommeil.

Repères

• ISI : Insomnia Severity Index
• LP : libération prolongée
• SAHOS : syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil
• TCC-I : thérapie cognitive et comportementale de l’insomnie.