Coronaropathie : syndrome coronarien chronique et suivi après infarctus

• Syndrome coronarien chronique (SCC) : angor stable, coronaropathie connue, suivi après infarctus ou revascularisation.

• Tout angor de repos, prolongé ou d’aggravation récente = suspicion de SCA : appeler le 15 (ou le 112).

• Quatre piliers au long cours : antiagrégant, statine intensive, contrôle des facteurs de risque, réadaptation et hygiène de vie.

• LDL-c cible < 0,55 g/L (1,4 mmol/L) avec une baisse d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale.

• Aspirine 75–100 mg/j à vie (clopidogrel 75 mg/j si intolérance), après la période de double antiagrégation fixée par le cardiologue.

• Ne jamais interrompre une double antiagrégation sans avis cardiologique, notamment avant un geste invasif.

• Trinitrine sublinguale à prescrire à tout patient angineux, avec consigne d’appeler le 15 si la douleur persiste.

• Colchicine 0,5 mg/j : option de prévention (classe IIa ESC 2024) chez le coronarien stable, à discuter avec le cardiologue.

• Diabète de type 2 associé : iSGLT2 et/ou agoniste du GLP-1 à bénéfice cardiovasculaire démontré.

I20.9 — Angine de poitrine, sans précision.

I25.1 — Cardiopathie artérioscléreuse.

I25.2 — Infarctus du myocarde ancien.

I21 — Infarctus aigu du myocarde (phase aiguë, < 4 semaines).

Définition

• Le syndrome coronarien chronique regroupe les situations de maladie coronaire en dehors de la phase aiguë : angor stable d’effort, coronaropathie découverte sans symptôme, patient stabilisé après un syndrome coronarien aigu (SCA) ou une revascularisation.

• La maladie reste évolutive : le risque d’infarctus, d’AVC et de décès justifie une prévention secondaire intensive et prolongée.

• Une ischémie myocardique peut exister sans lésion coronaire obstructive (atteinte microvasculaire, spasme) : avis cardiologique si symptômes typiques et coronaires normales.

Angor : caractéristiques

• Présentations atypiques fréquentes chez la femme, le diabétique et la personne âgée : dyspnée d’effort, fatigue, douleur épigastrique.

Situations devenant urgentes

• Angor de repos, douleur prolongée (> 20 minutes), angor de novo ou d’aggravation rapide : suspicion de SCA, appel au 15.

• Syncope d’effort, dyspnée aiguë, palpitations mal tolérées : évaluation urgente.

Interrogatoire

• Caractériser la douleur : siège, déclenchement, durée, effet du repos et de la trinitrine, évolution récente.

• Évaluer le retentissement : périmètre de marche, activités limitées, dyspnée d’effort.

• Relever les facteurs de risque : tabac, HTA, dyslipidémie, diabète, obésité, sédentarité, maladie rénale chronique, hérédité coronaire précoce.

• Chez le coronarien connu : événements antérieurs, sténts et dates, traitements réellement pris, saignements, observance.

• Rechercher une atteinte d’autres territoires : AOMI, AVC ou AIT, sténose carotide.

Examen clinique

• PA aux deux bras, FC, poids, IMC, tour de taille.

• Auscultation cardiaque (souffle aortique, signes d’insuffisance cardiaque) et palpation des pouls, avec recherche de souffles vasculaires.

• Signes d’insuffisance cardiaque : œdèmes, crépitants, turgescence jugulaire.

Au diagnostic ou devant une suspicion d’angor stable

Chez le coronarien suivi

• Bilan lipidique 4 à 8 semaines après toute modification du traitement hypolipémiant, puis au moins annuel.

• Créatinine, DFG et kaliémie sous IEC, ARA2 ou ARM ; HbA1c si diabète.

• CPK uniquement en cas de symptômes musculaires sous statine ; transaminases selon le contexte.

• ECG au moins annuel et devant toute modification des symptômes.

Prévention secondaire — pour tous

• Arrêt complet du tabac, avec aide au sevrage.

• Activité physique régulière adaptée ; réadaptation cardiaque après un SCA ou une revascularisation (l’ESC a publié en 2026 ses premières recommandations dédiées).

• Alimentation de type méditerranéen, contrôle du poids, limitation de l’alcool.

• PA cible < 130/80 mmHg si tolérée.

• Vaccination antigrippale annuelle.

Antithrombotiques

Hypolipémiants

• Statine de haute intensité d’emblée : par exemple atorvastatine 40–80 mg/j ou rosuvastatine 20–40 mg/j.

• Objectif : LDL-c < 0,55 g/L (1,4 mmol/L) et baisse ≥ 50 % par rapport à la valeur initiale.

• Si l’objectif n’est pas atteint : ajouter l’ézétimibe, puis discuter avec le cardiologue un inhibiteur de PCSK9 ou l’acide bempédoïque.

Autres traitements selon le profil

• IEC (ou ARA2) : recommandé en cas d’HTA, de diabète, d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction VG ; à envisager chez le patient à très haut risque.

• Bêta-bloquant : indiqué si FEVG ≤ 40 % ou comme antiangineux. Après un infarctus à FEVG préservée, l’intérêt d’un traitement prolongé est remis en question par des essais récents (dont REDUCE-AMI) : décision cardiologique.

• Colchicine 0,5 mg/j : à envisager chez le coronarien stable pour réduire le risque d’infarctus et d’AVC ; vérifier la fonction rénale et les interactions (macrolides, antifongiques azolés, ciclosporine).

• Diabète de type 2 : iSGLT2 et agoniste du GLP-1 à bénéfice cardiovasculaire.

• Surpoids ou obésité (IMC > 27 kg/m²) : le sémaglutide est une option pour réduire les événements cardiovasculaires, selon l’indication et l’accès local.

Traitement de l’angor

• Trinitrine sublinguale à la demande : 1 pulvérisation assis, à renouveler une fois après 5 minutes ; appeler le 15 si la douleur persiste.

• Contre-indication : prise récente d’un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil…) ou hypotension.

• Traitement de fond de première intention : bêta-bloquant ou inhibiteur calcique, adapté à la FC, à la PA et aux comorbidités.

• Angor persistant malgré le traitement : avis cardiologique, discussion de revascularisation.

À chaque consultation

• Symptômes : angor, dyspnée, palpitations, tolérance à l’effort.

• PA, FC, poids ; observance et effets indésirables (saignements, douleurs musculaires).

• Tabac, activité physique, alimentation ; dépistage de la dépression, fréquente après un SCA.

• Vérifier les objectifs : LDL-c, PA, HbA1c si diabète.

Rythme du suivi

Consignes au patient

• Avoir toujours sa trinitrine sur soi et savoir l’utiliser.

• Appeler le 15 en cas de douleur thoracique de repos, prolongée ou non soulagée par la trinitrine.

• Ne jamais arrêter ses antiagrégants sans avis médical ; signaler le traitement avant tout soin dentaire ou geste invasif.

• Éviter les AINS en automédication.