Asthme de l’adulte et de l’adolescent à partir de 12 ans

• Le diagnostic repose sur :

  • des symptômes respiratoires variables dans le temps ;

  • et la mise en évidence d’une obstruction bronchique variable/réversible.

• Symptômes typiques :

  • sifflements ;

  • dyspnée ;

  • oppression thoracique ;

  • toux ;

  • variables, souvent nocturnes ou au réveil, déclenchés par effort, allergènes, infections virales, froid ou irritants.

• Ne pas traiter l’asthme par β2-agoniste courte durée seul :

  • tout patient doit recevoir une stratégie comportant un corticoïde inhalé (CSI) ;

  • GINA 2026 préfère le CSI-formotérol à la demande chez l’adulte et l’adolescent lorsque possible.

• Avant d’augmenter le traitement :

  • vérifier observance ;

  • technique d’inhalation ;

  • exposition tabac/allergènes ;

  • comorbidités ;

  • diagnostic.

• Asthme non contrôlé malgré traitement bien conduit ou palier 4–5 :

  • avis pneumologique ;

  • rechercher asthme difficile à traiter ou sévère.

J45.0 : asthme à prédominance allergique ; J45.1 : asthme non allergique ; J45.8 : asthme associé (mixte) ; J45.9 : asthme sans précision.

Définition

• Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes.

• Caractérisée par :

  • symptômes respiratoires variables ;

  • obstruction bronchique expiratoire variable ;

  • hyperréactivité bronchique.

• Les symptômes peuvent être :

  • intermittents ;

  • saisonniers ;

  • nocturnes ;

  • déclenchés par effort ou expositions.

• Une auscultation normale entre les crises n’exclut pas le diagnostic.

Clinique évocatrice

• Sifflements expiratoires.

• Dyspnée variable.

• Oppression thoracique.

• Toux, notamment nocturne ou matinale.

• Variabilité importante :

  • d’un jour à l’autre ;

  • selon les saisons ;

  • amélioration spontanée ou sous bronchodilatateur.

• Facteurs déclenchants :

  • infections virales ;

  • exercice ;

  • allergènes ;

  • rire ;

  • air froid ;

  • fumée/tabac ;

  • pollution ;

  • exposition professionnelle.

Éléments renforçant le diagnostic

• Atopie personnelle.

• Rhinite allergique.

• Eczéma.

• Antécédents familiaux d’asthme.

• Sibilants objectivés.

• Amélioration sous traitement anti-asthmatique.

Éléments moins évocateurs

• Toux isolée chronique sans autre symptôme.

• Toux franchement productive chronique.

• Dyspnée avec paresthésies/vertiges évoquant hyperventilation.

• Douleur thoracique isolée.

• Bruit respiratoire surtout inspiratoire :

  • penser dysfonction laryngée/cordes vocales.

Examen clinique

• SpO₂.

• Fréquence respiratoire.

• Fréquence cardiaque.

• Auscultation :

  • sibilants expiratoires diffus ;

  • diminution du murmure vésiculaire si obstruction importante.

• Rechercher :

  • signes de lutte ;

  • difficulté à parler ;

  • cyanose ;

  • tachypnée ;

  • silence auscultatoire.

• ORL :

  • rhinite ;

  • polypose ;

  • sinusite.

• Peau :

  • eczéma/atopie.

• Rechercher les comorbidités :

  • obésité ;

  • RGO symptomatique ;

  • SAOS ;

  • anxiété/hyperventilation ;

  • rhinosinusite chronique.

Évaluer le contrôle sur les 4 dernières semaines

Facteurs imposant un suivi renforcé

• Antécédent de réanimation,

• Exacerbation récente,

• Absence de CSI,

• Mauvaise observance,

• VEMS bas ou allergie alimentaire associée.

• Une délivrance d’au moins 3 flacons de BACA de 200 doses/an est un signal d’alerte ;

  • Une consommation proche d’un flacon/mois impose une réévaluation urgente.

Confirmation diagnostique

Spirométrie

• Examen de référence si réalisable.

• Rechercher :

  • VEMS/CVF diminué ;

  • réversibilité après bronchodilatateur.

• Une obstruction réversible dans un contexte clinique compatible confirme fortement le diagnostic.

• Si spirométrie normale :

  • le diagnostic n’est pas exclu ;

  • répéter pendant une période symptomatique ;

  • mesurer variabilité du DEP ;

  • ou réaliser un test de provocation bronchique.

Le texte fourni recommande une spirométrie systématique dès que possible et, en l’absence d’obstruction, un test de provocation bronchique si la probabilité clinique reste forte.

Traitement d’épreuve

• Peut être utilisé si diagnostic encore incertain.

• CSI faible dose pendant environ 4–6 semaines.

• Évaluer :

  • symptômes ;

  • ACT ;

  • fonction respiratoire.

• Une amélioration significative renforce le diagnostic.

Examens complémentaires systématiques

• Spirométrie avec test bronchodilatateur.

• Bilan allergologique si contexte évocateur :

  • interrogatoire ;

  • prick-tests ou IgE spécifiques selon disponibilité.

• Radiographie thoracique :

  • surtout lors du diagnostic si doute ;

  • symptômes atypiques ;

  • diagnostic différentiel.

Examens selon contexte

• NFS avec éosinophiles :

  • asthme sévère ;

  • phénotype T2 ;

  • suspicion GEPA.

• FeNO :

  • utile pour documenter inflammation de type 2 ;

  • adhésion au CSI ;

  • aide au phénotypage.

• IgE totales/spécifiques :

  • asthme allergique.

• Scanner thoracique :

  • diagnostic atypique ;

  • asthme sévère/non contrôlé ;

  • suspicion bronchectasies ou autre pathologie.

• EFR complètes :

  • si diagnostic difficile ou asthme sévère.

Principe général

• Pas de SABA seul.

• Tout patient doit recevoir une stratégie comportant un CSI.

• GINA 2026 privilégie le Track 1 :

  • CSI-formotérol comme traitement de secours ;

  • même inhalateur utilisé comme traitement de fond + secours aux paliers supérieurs.

Track 1 — stratégie préférée GINA

Palier 1–2

• CSI faible dose + formotérol à la demande uniquement.

• Pas de traitement quotidien obligatoire.

• À chaque symptôme :

  • inhalation de CSI-formotérol.

• Avantages :

  • bronchodilatation rapide ;

  • CSI administré à chaque recours ;

  • diminution des exacerbations sévères.

Palier 3

• MART :

  • CSI-formotérol faible dose en traitement quotidien ;

  • même CSI-formotérol à la demande.

Palier 4

• MART :

  • CSI-formotérol dose moyenne en traitement quotidien ;

  • même inhalateur à la demande.

• Avis pneumologique à envisager.

Palier 5

• Avis spécialisé indispensable.

• Phénotypage.

• Options :

  • LAMA ;

  • biothérapies selon phénotype ;

  • CSI-formotérol à dose adaptée ;

  • éviter autant que possible corticothérapie orale chronique.

Track 2 — alternative

À utiliser notamment si :

• CSI-formotérol indisponible/inadapté ;

• patient stable et observant avec une autre stratégie ;

• contraintes réglementaires ou AMM.

Palier 1

• SABA à la demande avec CSI pris concomitamment.

Palier 2

• CSI faible dose quotidien.

• SABA à la demande.

Palier 3

• CSI faible dose + LABA.

• SABA à la demande.

Palier 4

• CSI dose moyenne + LABA.

• SABA à la demande.

Palier 5

• Avis spécialisé :

  • LAMA ;

  • biothérapie ;

  • autres traitements selon phénotype.

Pourquoi Track 1 plutôt que Track 2 ?

Track 1

• Traitement de secours :

  • CSI-formotérol.

• Avantages :

  • traite immédiatement bronchoconstriction + inflammation ;

  • réduit les exacerbations sévères ;

  • évite le recours au SABA seul ;

  • stratégie plus simple ;

  • particulièrement intéressante si observance du traitement quotidien incertaine.

Track 2

• Traitement de secours :

  • SABA ;

  • CSI quotidien ou associé à chaque prise selon palier.

• Intérêt :

  • alternative si CSI-formotérol non utilisable ;

  • patient déjà bien contrôlé et très observant.

• Limite :

  • risque que le patient utilise le SABA sans prendre suffisamment de CSI.

Avant toute augmentation de palier

• Vérifier le diagnostic.

• Vérifier l’observance.

• Vérifier la technique d’inhalation.

• Vérifier l’utilisation réelle du traitement de secours.

• Rechercher :

  • tabagisme ;

  • cannabis ;

  • allergènes ;

  • pollution ;

  • exposition professionnelle.

• Traiter les comorbidités :

  • rhinite ;

  • sinusite ;

  • obésité ;

  • SAOS ;

  • RGO symptomatique ;

  • anxiété.

• Vérifier qu’il ne s’agit pas :

  • d’une exacerbation aiguë ;

  • d’une autre pathologie respiratoire.

Mesures non médicamenteuses

• Éducation thérapeutique.

• Expliquer :

  • différence entre traitement de fond et traitement de secours ;

  • rôle anti-inflammatoire du CSI ;

  • importance de l’observance.

• Vérifier régulièrement la technique d’inhalation.

• Fournir un plan d’action écrit.

• Sevrage tabagique.

• Éviter cigarette électronique et cannabis.

• Réduire les expositions allergéniques pertinentes.

• Limiter irritants professionnels et domestiques.

• Activité physique régulière.

• Perte de poids si surpoids.

• Traiter :

  • rhinite allergique ;

  • SAOS ;

  • RGO uniquement s’il est symptomatique ;

  • anxiété/dépression.

Vaccinations

• Grippe :

  • vaccination annuelle selon recommandations nationales et terrain.

• COVID :

  • selon recommandations en vigueur.

• Pneumocoque :

  • selon âge, sévérité, comorbidités et recommandations nationales.

• Vérifier l’ensemble du calendrier vaccinal.

Définition pratique

• Asthme restant non contrôlé malgré :

  • bonne observance ;

  • bonne technique ;

  • prise en charge des facteurs aggravants ;

  • traitement optimisé à forte dose CSI-LABA.

Avis spécialisé si

• Palier 4–5.

• ≥ 2 exacerbations/an malgré traitement.

• Hospitalisation ou passage en réanimation.

• VEMS < 80 % persistant.

• Recours répété aux corticoïdes oraux.

• Asthme professionnel.

• Diagnostic incertain.

• Adolescent avec asthme non contrôlé.

Biothérapies possibles selon phénotype

• Anti-IgE :

  • omalizumab.

• Anti-IL5 / anti-IL5R :

  • mépolizumab ;

  • benralizumab ;

  • reslizumab selon disponibilité.

• Anti-IL4Rα :

  • dupilumab.

• Anti-TSLP :

  • tézépélumab.

• Choix spécialisé selon :

  • allergie ;

  • éosinophilie ;

  • FeNO ;

  • exacerbations ;

  • corticodépendance ;

  • comorbidités.

Fréquence

• Environ 1 mois après introduction du traitement.

• Environ 3 mois après modification thérapeutique.

• Au minimum annuel si parfaitement contrôlé.

• Plus rapproché si :

  • exacerbations ;

  • asthme sévère ;

  • grossesse ;

  • changement de traitement.

À chaque consultation

• ACT.

• Fréquence des symptômes.

• Réveils nocturnes.

• Activité physique.

• Exacerbations depuis la dernière consultation.

• Consommation du traitement de secours.

• Observance.

• Technique d’inhalation.

• Tabac/cannabis.

• Comorbidités.

• Effets indésirables.

Spirométrie

• Avant traitement si possible.

• Puis 3–6 mois après introduction.

• Ensuite environ tous les 1–2 ans.

• Plus fréquemment si asthme non contrôlé ou à risque.

Diminution du traitement

• Si contrôle stable pendant 3–6 mois :

  • envisager réduction progressive au palier inférieur.

• Rechercher la dose minimale efficace.

• Tenir compte :

  • antécédents d’exacerbations ;

  • saison allergique ;

  • fonction respiratoire ;

  • facteurs de risque.

• Chez l’adulte/adolescent :

  • maintenir généralement au moins une exposition à un CSI ;

  • ne pas revenir à un traitement par SABA seul.

• Éviter les fortes doses de CSI au long cours si elles ne sont plus nécessaires.

Situations particulières à rechercher

Asthme professionnel

• Symptômes :

  • apparaissant ou s’aggravant au travail ;

  • améliorés le week-end ou pendant les vacances.

• Expositions :

  • farine ;

  • latex ;

  • animaux ;

  • isocyanates ;

  • poussières ;

  • gaz ;

  • solvants ;

  • fumées.

• Conduite :

  • DEP au travail et hors travail ;

  • pneumologue ;

  • médecine du travail.

Aspirine/AINS

• Rechercher :

  • asthme ;

  • polypose nasale ;

  • réaction aux AINS.

• Évoquer maladie respiratoire exacerbée par l’aspirine.

• CSI : corticostéroïde inhalé.

• LABA / BDLA : β2-agoniste de longue durée d’action.

• SABA / BCDA : β2-agoniste de courte durée d’action.

• AIR : Anti-Inflammatory Reliever.

• MART : Maintenance And Reliever Therapy.

• VEMS : volume expiratoire maximal seconde.

• CVF : capacité vitale forcée.

• DEP : débit expiratoire de pointe.

• ACT : Asthma Control Test.

• FeNO : fraction expirée du monoxyde d’azote.

• EFR : explorations fonctionnelles respiratoires.

• SAOS : syndrome d’apnées obstructives du sommeil.