Acné

• Traitement de l'acné :

  • Acné rétentionnelle : Adapalène 0,1% crème 1x/j pendant 3 mois.

  • Acné inflammatoire : Peroxyde de benzoyle 5% 1x/j pendant 4-6 semaines puis entretien 2-3/semaine.

  • Acné étendue : ajouter la Doxycycline 100 mg/j pendant maximum 3 mois.

• Acné sévère: avis dermatologique.

L70.0 — Acné vulgaire

La dermatose chronique évoluant par poussées touche particulièrement les adolescents, avec une prévalence chez les garçons.

L'atteinte de l'acné est quasi ubiquitaire, affectant principalement le visage, le dos, le cou et le thorax antérieur.

L'acné a un impact psychosocial significatif, contribuant à une altération de la qualité de vie des personnes touchées.

Séborrhée :

La séborrhée se traduit par :

• Peau grasse et luisante.

• Affecte les zones riches en glandes sébacées (visage, thorax).

• Constante dans l'acné.

Lésions Rétentionnelles :

• Comédons fermés (microkystes) :

  • Petites papules de 2 à 3 mm, couleur normale de la peau.

  • Liés à l'accumulation de sébum et de kératine dans un canal folliculaire obstrué.

• Comédons ouverts (points noirs) :

  • Lésions de 1 à 3 mm dues à l'accumulation de kératinocytes oxydés dans l'orifice folliculaire dilaté.

  • Peuvent s'expulser spontanément ou s'inflammer.

Lésions Inflammatoires :

• Papules :

  • Lésions rouges et fermes < 10 mm, souvent douloureuses.

  • Issues de comédons fermés, pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de pustules.

• Pustules :

  • Évolution des papules avec apparition d'un contenu purulent jaune.

• Nodules :

  • Lésions profondes > 10 mm, pouvant entraîner des abcès et des cicatrices.

Cicatrices :

• Fréquentes, particulièrement après des lésions inflammatoires prolongées.

• Peuvent être déprimées et hyperpigmentées, surtout sur la peau foncée.

Formes Communes d'Acné

Acné Mixte Juvénile :

• Est la forme la plus courante de l'acné, apparaissant à la puberté (en moyenne : 12 ans chez les filles, 14 ans chez les garçons).

• Peut s'étendre au tronc.

• Sévérité variable.

Acné Rétentionnelle :

• Est la forme la plus fréquente de l'acné débutante.

• Composée principalement de microkystes et de comédons ouverts, localisés surtout sur le visage.

Formes Graves d'Acné

Acné Nodulaire ou Conglobata :

• Caractérisée par des nodules inflammatoires pouvant évoluer en abcès ou fistules profondes (sinus).

• Extension fréquente au tronc, surtout chez les garçons.

• Évolution chronique avec formation de cicatrices souvent importantes.

Acné Fulminante :

• Forme exceptionnelle d’acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse.

• Début brutal, plus fréquent chez les garçons.

• Associée à une altération de l'état général, hyperthermie (39–40 °C), arthralgies, hyperleucocytose.

• Nodules inflammatoires très nombreux pouvant se compliquer d'ulcérations nécrotiques et hémorragiques.

Formes cliniques ou étiologiques particulières

Acné Néonatale :

• Apparaît sur le visage dès les 1ères semaines de vie.

• Régresse spontanément en quelques semaines.

• Due aux androgènes d'origine maternelle.

Acné Révélant une Endocrinopathie :

• L’acné est un signe clinique d’une endocrinopathie à suspecter devant :

  • Une acné féminine grave et résistante aux traitements.

  • Une acné associée à des signes d'hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des règles.

Acné Prépubertaire :

• Début précoce avant la puberté.

• Essentiellement de type rétentionnel.

Acné Exogène :

• Prédominance de lésions rétentionnelles (comédons ouverts).

• Facteurs déclenchants :

  • Contact prolongé avec des huiles minérales (« boutons d'huile » sur les cuisses et bras des garagistes, mécaniciens).

  • Acné due aux cosmétiques (crèmes hydratantes contenant des huiles végétales, poudres de pigments) principalement localisée sur le visage.

Acné de la Femme Adulte :

• Survient après 25 ans.

• Peut être une continuation de l'acné juvénile ou débuter tardivement à l'âge adulte.

• Caractéristiques :

  • Papules ou nodules inflammatoires localisés à la partie basse du visage (mandibules).

  • Lésions rétentionnelles sur la partie supérieure du visage.

Acné Excoriée :

• Forme presque exclusivement féminine.

• Lésions provoquées par des manipulations excessives de la peau du visage, entraînant des érosions.

• Peut témoigner de difficultés psychologiques sous-jacentes.

Stade d'Acné

Lésions du visage

Rosacée

• Lésions papulopustuleuses sans comédons ni microkystes.

• Localisation :

  • Zones centrofaciales, principalement les joues et le nez.

• Signes associés :

  • Érythrose faciale, télangiectasies, œdème facial, bouffées vasomotrices (déclenchées par la température, aliments épicés, alcool).

• Âge de survenue :

  • Typiquement à partir de la quarantaine.

• Particularité :

  • 25 % des cas présentent une atteinte oculaire.

Pyoderma facial ou rosacée fulminans

• Apparition brutale de pustules, nodules, et kystes pouvant évoluer vers la fistulisation.

• Localisation :

  • Principalement le nez et les joues, parfois le dos.

• Population concernée :

  • Surtout les femmes après 20 ans.

• Signes associés :

  • Érythème cyanotique du visage.

• Particularité :

  • L’état général du patient reste bien conservé malgré l'inflammation cutanée sévère.

Démodécie faciale

• Hyperkératose des ostia folliculaires avec prolifération de Demodex.

• Caractéristique :

  • Absence de comédons et microkystes.

• Investigation associée :

  • Recherche du VIH en cas de formes profuses.

Dermatite périorale

• Papules et pustules folliculaires inflammatoires.

• Localisation :

  • Autour de la bouche avec respect de la zone près du bord vermillon des lèvres.

• Population concernée :

  • Surtout les femmes.

• Étiologie suspectée :

  • Abus de cosmétiques ou corticoïdes locaux, rôle possible d'un agent infectieux.

Folliculite nécrosante lymphocytaire ou acné nécrotique

• Lésions folliculaires inflammatoires croûteuses, évoluant vers une cicatrice varioliforme.

• Localisation :

  • Cuir chevelu (front, nuque, région temporale).

• Caractéristique :

  • Lésions très inflammatoires, douloureuses et prurigineuses.

• Diagnostic :

  • Histologie montrant nécrose des follicules pilosébacés et infiltration lymphocytaire.

Folliculite à germes à Gram négatif

• Type I : Papulopustuleuse, localisée autour des narines et de la bouche.

• Type II : Nodulaire, simulant une acné conglobata.

• Agents pathogènes : Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli pour le type I ; Proteus pour le type II.

• Traitement : Isotrétinoïne en première intention, antibiotiques adaptés en seconde intention.

Lésions du tronc

Folliculite pityrosporique

• Papules folliculaires centrées sur un orifice pilosébacé béant, parfois inflammé.

• Localisation :

  • Dos, principalement chez le jeune adulte masculin.

• Facteurs aggravants :

  • Saison estivale, traitements antibiotiques.

• Diagnostic :

  • Examen mycologique (Malassezia furfur) et histologique (levures dans le follicule pilosébacé).

Autres folliculites du dos

• Types : Folliculites bactériennes, folliculite éosinophilique d’Ofuji, folliculites mécaniques dues aux frottements ou positions prolongées.

Naevus comédonien ou hamartome comédonien

• Lésions acnéiques dans une zone circonscrite du tronc.

• Naevus fonctionnels de la peau (ex. : naevus de Becker).

• Hypothèse étiologique :

  • Dysfonctionnement des récepteurs androgéniques des glandes sébacées de la région atteinte.

• Particularité :

  • Contraire de l'acné "free naevus" où un territoire reste épargné chez un patient acnéique.

Autres diagnostics différentiels

• Syphilis secondaire,

• Sarcoïdose micronodulaire,

• Lupus miliaire de la face,

• Angiofibromes de la sclérose tubéreuse de Bourneville,

• Pseudofolliculites de la barbe,

• Dermatite pérorale granulomateuse (sujet noir).

Adresser au dermatologue si acné sévère.

Si acné + signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie, troubles des règles) :

• Explorations hormonales justifiées :

  • Dosage de la testostérone libre, de la 17OH-progestérone, du sulfate de déhydroépiandrostérone (DHA), et de la Δ4-androstènedione.

• Échographie abdomino-pelvienne :

  • Recherche de la cause la plus fréquente, qui est la maladie des ovaires polykystiques.

Traitement d'attaque

Schéma récapitulatif d'après la Société française de dermatologie

Acné très légère (grade 1 GEA)

• 1ère intention : traitement local :

  • Lésions rétentionnelles prédominantes : rétinoïdes .

  • Lésions inflammatoires superficielles prédominantes : peroxyde de benzoyle.

• Si échec à 3 mois :

  • Peroxyde de benzoyle + rétinoïdes.

Acné légère (grade 2 GEA)

• 1ère intention : traitement local par peroxyde de benzoyle + rétinoïdes.

• Si échec à 3 mois :

  • Intensification du traitement local de 1ère intention,

  • Ou association antibiotique topique + rétinoïdes,

  • Ou association antibiotique topique + acide azélaïque pas plus de 4 semaines (le délai moyen d'apparition des bactéries résistantes étant de 3 semaines) ;

  • Ou traitement systémique par cyclines associé aux rétinoïdes locaux + peroxyde de benzoyle (jamais en association avec un antibiotique local) :

    • Doxycycline 100 mg/jour–lymécycline 300 mg/jour,

    • Durée du traitement 4 mois afin d'éviter l'apparition de souches bactériennes résistantes.

Acné moyenne (grade 3 GEA)

• 1ère intention : traitement topique combiné ou cyclines + traitement topique combiné.

• Si échec à 3 mois : isotrétinoïne.

Acné sévère (grade 4)

• 1ère intention : cyclines + traitement topique combiné.

• Si échec à 3 mois : isotrétinoïne.

• Possibilité de débuter l'isotrétinoïne avant 3 mois si récidive rapide ou risque cicatriciel :

  • posologie initiale 0,5 mg/kg/jour ;

  • commencer plus bas en cas de forme très rétentionnelle.

Acné très sévère (grade 5)

• Isotrétinoïne d'emblée (voir plus haut).

• Dans tous les cas : traitement d'entretien à maintenir même en cas de disparition totale des lésions : adapalène ou adapalène + peroxyde de benzoyle.

Traitement d'entretien

• Adapalène 0.1 % (1x/j ou 1j/2) ou adapalène 0.1% + peroxyde de benzoyle 2.5 % (1x/j).

• Trétinoïne 0,025% ou 0,05% peut être utilisée à la place de l'adapalène (Accord d'experts).

Contraception hormonale chez une Femme ayant de l'acné

• 1ère intention :

  • Lévonorgestrel (2ème génération).

• 2ème intention :

  • Norgestimate

• 3ème intention :

  • Si malgré un traitement dermatologique bien conduit l'acné persiste, les autres options contraceptives seront envisagées en concertation avec un gynécologue et la patient :

    • Diane 35 et ses génériques (acétate de cyprotérone 2 mg et éthinylestradiol 35 g).