Certificat
Je soussigné, [Titre du praticien] [Nom du praticien] [Prénom du praticien] , certifie avoir examiné ce jour à (heure en toutes lettres) à mon cabinet (ou à son domicile, en service hospitalier, autre) une personne de sexe _____ qui dit s'appeler :
- Nom du patient : __________
- Prénom du patient : __________
- Date de naissance du patient (en toutes lettres) n: __________
- Adresse du patient : __________
en présence de : __________ (Nom et Prénom du représentant légal)
qui m'a déclaré avoir été victime le __________ (date), à __________ (heure) à __________ (lieu)
des faits suivants:
«____________________ »
L'examen clinique retrouve :
Description des lésions (photos si possible) :
Description des soins à pratiquer :
Description du comportement :
Nécessité de prescrire des examens complémentaires ou de solliciter un avis spécialisé :
Sous réserve de complications:
L'ITT est évaluée à _____ jours.
L'AT est évalué à _____ jours
Fait à [Ville]
Le [Date] et remis en main propre à l'intéressé(e) pour faire valoir ce que de droit.
[Titre du praticien] [Nom du praticien] [Prénom du praticien]
Signature manuscrite et cachet
Conseils d’utilisation
FAIRE :
Reprendre entre guillemets les propos du patient pour bien signifier que ce sont ses dires et non les vôtres
NE PAS FAIRE :
Ne pas mentionner l'identité de l'agresseur
Ne pas préjuger de l'origine des lésions (noter le siège et les caractéristiques seulement - mesurer)