Coups et blessures - Adulte / Majeur

Je soussigné, [Titre du praticien] [Nom du praticien] [Prénom du praticien] , certifie avoir examiné ce jour à  (heure en toutes lettres) à mon cabinet (ou à son domicile,  en service hospitalier,  autre) une personne de sexe _____ qui dit s'appeler :
- Nom du patient : __________
- Prénom du patient : __________
- Date de naissance du patient (en toutes lettres) : __________
- Adresse du patient : __________

qui m'a déclaré avoir été victime le __________ (date), à __________ (heure) à __________ (lieu)

des faits suivants:

«____________________ »

L'examen clinique retrouve :

• Description des lésions (photographies avec consentement et conservation confidentielle) :

• Description des soins à pratiquer :

• Description du comportement :

Retentissement physique et psychique sur les actes usuels de la vie : ____________________

Nécessité de prescrire des examens complémentaires ou de solliciter un avis spécialisé :

Sous réserve de complications:
L’incapacité totale de travail au sens pénal (ITT) est évaluée à __________ jours.
Cette ITT est distincte d’un éventuel arrêt de travail, établi séparément.

Fait à [Ville]

Le [Date] à ______ heures, et remis en main propre à l'intéressé(e) pour faire valoir ce que de droit.

[Titre du praticien] [Nom du praticien] [Prénom du praticien]

Signature manuscrite et cachet

Cadre de référence : France. Vérifié le 27/09/2026. Pour un usage dans un autre pays, vérifier les règles locales.

Recueillir et citer entre guillemets les propos de la personne, avec leur auteur et leur contexte. Une identité alléguée peut être rapportée comme une déclaration de la victime ; le médecin ne désigne pas lui-même un auteur coupable et ne préjuge pas de l’origine des lésions.

Décrire et mesurer les lésions, leur siège et leurs caractéristiques ; relever aussi les conséquences psychiques et fonctionnelles. Distinguer les heures de l’examen et de rédaction. L’ITT pénale apprécie les limitations des actes usuels de la vie ; elle est distincte de l’arrêt de travail et peut concerner toute personne, y compris un enfant. Individualiser et réévaluer si nécessaire.

Les photographies nécessitent un consentement adapté et une conservation confidentielle. Un arrêt de travail éventuel relève d’un document distinct.

Remettre le certificat à la victime selon les règles applicables ; conserver un double.

Compléter uniquement les faits personnellement constatés ; attribuer clairement les propos rapportés. Vérifier l’identité, la date réelle, les champs restants et la signature du document final. Conserver un double.