Migraines sans aura

• Triade migraineuse : Crises récurrentes avec intervalle libre, crises stéréotypées, et examen clinique normal.

• Contre-indications :

  • Association migraine + pilule + tabac, ce qui impacte le choix de la contraception.

• Suivi et traitement des crises :

  • Utilisation d'un agenda migraineux,

  • AINS et triptans prescrits selon la sévérité de la crise et les préférences du patient,

  • Éviter les opiacés,

  • Métoclopramide pour les nausées/vomissements.

• Traitement de fond :

  • Indication : ≥ 8 jours de crise/mois ou crises sévères.

  • Options incluent propranolol, métoprolol, amitriptyline, candésartan, ou topiramate.

• Suivi neurologique recommandé pour :

  • Aura atypique ou sévère,

  • Migraines réfractaires,

  • Migraines sévères nécessitant un arrêt des activités pour ≥ 50% des épisodes.

G43.0 — Migraine sans aura [migraine commune]

Définition

Migraine

• Pathologie neurovasculaire fréquente, liée à des altérations neuronales et vasculaires.

• Elle a une origine génétique et environnementale et altère fortement la qualité de vie.

• La migraine est épisodique avec moins de 15 jours de crise par mois, chronique au-delà de 15 jours pendant plus de 3 mois.

Migraine sévère

• Se caractérise par :

  • des crises fréquentes (≥ 8 jours/mois),

  • un score HIT-6 ≥ 60,

  • une intensité imposant un arrêt total des activités pour plus de 50 % des épisodes.

Migraine résistante

• Définie par l’échec de 3 traitements de fond bien conduits.

• Elle est dite réfractaire si aucun traitement ne fonctionne.

Migraine avec aura

• L'aura est présente chez 15-30 % des migraineux et augmente le risque d'AVC ischémique.

• Il existe 4 types d'aura : visuelles (90 %), sensitives (30 %), aphasiques, ou motrices.

Migraine cataméniale

• Migraine sans aura survenant exclusivement pendant les règles, débutant entre 2 jours avant et 3 jours après les règles sur au moins 2 cycles sur 3.

• Elle touche 50 % des migraineuses, mais moins de 10 % ont une vraie migraine cataméniale.

• Ces crises sont particulièrement intenses et répondent mal aux traitements de crise.

Céphalées par abus médicamenteux

• Diagnostiquées par une utilisation de triptans ≥ 10 jours/mois ou AINS ≥ 15 jours/mois selon les critères ICHD-3 8.2.

Prévalence

La migraine est une pathologie neurovasculaire très répandue, touchant environ 14,4 % de la population. Malgré son caractère « bénin », dans la mesure où elle ne cause pas de déficit neurologique permanent, elle entraîne un handicap invisible mais significatif en raison de l’intensité des symptômes et de leur récurrence. La migraine est particulièrement fréquente entre 30 et 50 ans et affecte 90 % des patients avant l’âge de 40 ans.

Caractéristiques générales

Pathologie héréditaire :

• Les gènes de susceptibilité identifiés (environ 40 à 50) sont responsables de l’hyperexcitabilité cérébrale.

• Ils sont impliqués dans la régulation des centres modulateurs de la douleur dans le cerveau, tels que l’hypothalamus et le tronc cérébral.

Déclencheurs internes et externes :

• La migraine est une réponse neurovasculaire à des perturbations de l’homéostasie cérébrale, qui peuvent être causées par des facteurs internes (changements hormonaux, manque de sommeil, alimentation) ou externes (stress, efforts physiques inhabituels, changements climatiques).

Rôle des œstrogènes :

• La migraine est trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, en raison de l’impact des variations hormonales sur l’excitabilité cérébrale.

• Les crises s’intensifient souvent pendant les règles (migraine cataméniale), mais elles tendent à s’améliorer lors de la grossesse et après la ménopause.

Évolution cyclique :

• La migraine évolue de manière paroxystique, alternant entre des phases de crise et des phases d’interruption.

• On distingue cinq phases lors d’une crise migraineuse : les prodromes, l’aura, la céphalée, les post-dromes et la période interictale.

Phases de la migraine

Prodromes :

• Des signes avant-coureurs apparaissent avant la crise (fatigue, irritabilité, bâillements), souvent liés à une dysfonction de l’hypothalamus et du système nerveux autonome.

Aura :

• La dépression corticale envahissante (DCE) progresse lentement à travers le cortex, causant des troubles visuels, sensitifs ou du langage.

• Elle précède la céphalée dans certaines formes de migraine.

Céphalée :

• La douleur est provoquée par l’activation du système trigémino-vasculaire.

• La libération du CGRP et d’autres neuropeptides provoque une inflammation aseptique périvasculaire.

Post-dromes :

• Après la crise, les patients ressentent une fatigue résiduelle, des difficultés de concentration, voire des douleurs cervicales.

Période interictale :

• Variable selon les patients, elle peut être marquée par des symptômes sensoriels résiduels comme la photophobie et la phonophobie.

Diagnostic de la migraine sans aura selon les critères ICHD-3

La triade migraineuse est caractérisée par une évolution chronique par crises récurrentes avec intervalle libre + crises migraineuses typiques + examen clinique normal.

Les signes autonomes sont possibles.

Diagnostic de la migraine avec aura selon les critères ICHD-3

Migraine avec Aura Typique (la plus fréquente)

• Troubles Visuels :

  • Les plus fréquents, touchant les deux yeux.

  • Phénomènes positifs : scotome scintillant, phosphènes, zigzags.

  • Associés à une tache aveugle (scotome) et parfois des signes déficitaires comme vision floue, hémianopsie latérale homonyme.

• Troubles Sensitifs :

  • Moins fréquents.

  • Paresthésies unilatérales avec ou sans hypoesthésie.

  • Progression typique (« marche migraineuse ») : des doigts vers le coude, puis l’hémiface.

  • Troubles du Langage :

  • Rares.

  • Manque du mot, dysarthrie, aphasie totale.

• Évolution :

  • L’aura est suivie ou accompagnée d’une céphalée.

  • La céphalée peut être similaire à celle des migraines sans aura (MSA), mais parfois moins intense et plus courte.

  • Possibilité d’aura isolée sans céphalée.

Migraine avec Aura Atypique

• Troubles basilaires :

  • Vertige, ataxie, diplopie.

• Troubles moteurs :

  • Migraine hémiplégique.

• Troubles visuels monoculaires :

  • Migraine rétinienne.

• Prise en charge :

  • Nécessité d’examens complémentaires systématiques.

  • Consultation neurologique recommandée.

Diagnostic d'une migraine chronique

Diagnostic différentiel des migraines

• Céphalées par abus médicamenteux

• Céphalée de tension

• Névralgie d’Arnold

• Sinusite aiguë

• Troubles de la vision binoculaire

• Algie vasculaire de la face

• Névralgie du nerf trijumeau

• Tumeur du 3e ventricule

Diagnostic différentiel des migraines avec aura

• AIT

• Épilepsie partielle occipitale

Absence de nécessité de l’imagerie dans la migraine épisodique sans aura

L'imagerie cérébrale n’est pas recommandée :

• Chez un patient souffrant de migraine épisodique sans aura, répondant à tous les critères de l’ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders),

• Et dont les crises durent > 1 an avec un examen clinique normal.

Indications pour une Imagerie Cérébrale (IRM)

Une IRM cérébrale est nécessaire au moins 1 fois dans les situations suivantes :

• Chez tout patient ayant des crises de migraine débutant après 50 ans.

• En cas de migraine avec aura, en raison du risque accru d’infarctus cérébral et de complications neurologiques.

• Pour les patients souffrant de migraine chronique, définie par des céphalées récurrentes sur au moins 15 jours par mois, depuis plus de 3 mois.

Imagerie cérébrale urgente

Une IRM ou un autre type d’imagerie cérébrale doit être réalisée en urgence si le patient présente des céphalées associées à l’un des éléments suivants :

• Début brutal de la céphalée, souvent décrit comme un coup de tonnerre.

• Apparition récente de la céphalée avec une aggravation progressive sur moins de 7 jours.

• Fièvre inexpliquée sans cause générale apparente.

• Signes neurologiques associés (confusion, paralysie, troubles visuels ou sensitifs).

• Caractéristiques d’intoxication, notamment au monoxyde de carbone (CO), pouvant provoquer des céphalées sévères.

• Contexte d’immunodépression (patient sous traitement immunosuppresseur ou avec un déficit immunitaire).

Résultats d’une IRM chez les patients migraineux

Chez certains patients souffrant de migraine avec aura, l’IRM cérébrale peut révéler la présence d’hypersignaux non spécifiques dans la substance blanche cérébrale.

Ces anomalies sont souvent bénignes mais doivent être interprétées avec précaution.

Adresser au Neurologue si

• Aura atypique ou sévère,

• Migraine résistante/réfractaire (échec de 3 traitements de fond, en centre spécialisé)

• Migraine sévère (≥ 8 jours/mois),

• Intensité impose un arrêt total des activités pour ≥ 50% des épisodes.

Molécules d’efficacité démontrée :

Le traitement des crises de migraine se divise en deux catégories : non spécifiques (paracétamol, aspirine, AINS) et spécifiques (triptans).

Tableau : Traitements recommandés pour la crise de migraine

• Le paracétamol est souvent utilisé en automédication, mais les antalgiques combinés à la caféine ne sont pas recommandés en raison du risque d’abus médicamenteux.

• Les triptans sont les traitements les plus efficaces, mais leur utilisation est limitée par leurs contre-indications (maladies vasculaires).

• Le métoclopramide est un antinauséeux souvent utilisé pour soulager les troubles digestifs associés aux migraines et pour améliorer l’absorption des autres médicaments.

Prescription et Conseils

Prise précoce :

• Il est recommandé de conseiller une prise précoce du traitement (dans l’heure suivant le début de la céphalée).

• La prise ne doit pas dépasser 8 jours par mois pour éviter l’abus médicamenteux.

Stratégie de traitement :

• L’ordonnance doit inclure un triptan et un AINS, avec des instructions claires :

  • Crise légère : prendre un AINS, puis ajouter un triptan si le soulagement est insuffisant.

  • Crise modérée : commencer par un triptan, puis ajouter un AINS si nécessaire.

  • Crise sévère : prendre l’AINS et le triptan ensemble.

  • Crise avec aura : prendre l’AINS dès le début de l’aura, et le triptan dès le début de la céphalée.

Suivi et Optimisation du Traitement de Crise

Suivi et efficacité

• Il est important de réévaluer l’efficacité du traitement lors des consultations de suivi. Utiliser un agenda des crises et les cinq questions suivantes pour ajuster le traitement :

• Questions d’évaluation :

  • Êtes-vous capable de reprendre rapidement vos activités normales après la prise de ce traitement ?

  • Êtes-vous suffisamment soulagé 1 à 2 heures après la prise lors de la plupart des crises ?

  • Utilisez-vous une seule prise dans les 24 heures ?

  • Êtes-vous confiant dans ce traitement pour planifier vos activités quotidiennes ?

  • Ce traitement est-il bien toléré ?

Optimisation du traitement

• Si le traitement n’est pas efficace, différentes stratégies peuvent être envisagées :

  • Traiter plus précocement lors de la crise.

  • Augmenter la dose de l’AINS ou du triptan.

  • Utiliser une forme non orale (suppositoires ou sprays).

  • Combiner un AINS, un triptan et du métoclopramide pour les crises sévères.

Cas particulier : crise rebelle ou état de mal migraineux

• Pour les crises rebelles, une injection sous-cutanée de sumatriptan est recommandée.

• En cas d’échec, un traitement par perfusion intraveineuse d’AINS et de métoclopramide peut être envisagé, suivi d’une perfusion de tricycliques si nécessaire.

Tableau des Traitements de fond de la migraine de 1ère ligne

Indication du Traitement de Fond

Le traitement de fond doit être envisagé pour les patients présentant les critères suivants :

• Utilisation des traitements de crise plus de 8 jours par mois depuis plus de 3 mois.

• Présence de migraine sévère (selon les critères français).

• Migraine chronique (selon les critères ICHD-3).

• Score HIT-6 supérieur à 60.

• Crises de migraine invalidantes malgré l’optimisation du traitement de crise.

Objectifs du Traitement de fond à expliquer au patient

Réduction de la fréquence et de l'intensité des crises :

• L’objectif principal est de réduire les jours de céphalées mensuels de :

  • 50 % dans la migraine épisodique.

  • 30 % dans la migraine chronique.

Autres objectifs :

• Diminuer la consommation de traitements de crise.

• Améliorer la qualité de vie globale du patient.

• L’efficacité du traitement est jugée après trois mois.

En cas d’échec :

• L'échec d’un traitement de fond peut être lié à une inefficacité ou une intolérance. Dans ce cas, une autre molécule doit être essayée.

Prescription du 1er Traitement de fond

Modalités de prescription :

• Débuter à faible dose, puis augmenter progressivement jusqu’à la dose optimale, en tenant compte des effets indésirables potentiels.

• Privilégier une prise quotidienne unique pour faciliter l’observance.

Migraine épisodique :

• Propranolol ou métoprolol en première intention. Si contre-indication ou intolérance aux bêtabloquants : amitriptyline, candésartan, ou topiramate.

Migraine chronique :

• Topiramate en première intention. En cas de contre-indication ou d’intolérance, un avis spécialisé est recommandé.

Migraine chronique avec céphalée par abus médicamenteux :

• Prescrire un traitement de fond de première ligne (amitriptyline, candésartan, métoprolol, propranolol, topiramate).

• Conseiller un sevrage ambulatoire du médicament surconsommé.

• Prescrire un autre traitement de crise pour gérer la céphalée de rebond.

Évaluation et Suivi du Traitement de Fond

Suivi du traitement :

• Utiliser l’agenda des crises et l’échelle HIT-6 pour évaluer l'efficacité du traitement de fond, qui doit être pris pendant 3 mois avant d'être jugé.

• Si efficace, le traitement est poursuivi entre 6 et 18 mois.

En cas d’échec :

• En cas d’échec, un nouveau traitement doit être essayé, en tenant compte des comorbidités et de la sévérité de la migraine. Après l’échec de deux traitements de fond, un avis spécialisé est recommandé.

Traitement de Fond Non Médicamenteux

Neuromodulation non invasive :

• Plusieurs techniques ayant démontré leur efficacité peuvent être proposées en complément ou en alternative aux traitements médicamenteux.

Exercice physique :

• Une activité d’endurance, telle que la marche rapide ou le vélo, a montré son efficacité. Suivre les recommandations de l’OMS avec 2 h 30 par semaine.

Acupuncture :

• L’acupuncture peut être proposée à court terme en prévention des migraines.

Traitements psycho-comportementaux :

• Les thérapies comme la relaxation ou la gestion du stress n’ont pas de preuve d’efficacité directe sur la migraine, mais elles peuvent aider à la prise en charge des comorbidités psychiatriques (anxiété, dépression).

Molécules Efficaces

Traitements oraux classiques non spécifiques :

• Plusieurs molécules ont une efficacité démontrée dans la migraine épisodique avec un haut niveau de preuve :

  • Amitriptyline

  • Flunarizine

  • Métoprolol

  • Pizotifène

  • Propranolol

  • Topiramate (seul qui a une efficacité prouvée pour la prévention de la migraine chronique)

  • Valproate de sodium

Molécules de niveau de preuve moindre, notamment :

• Lisinopril

• Candésartan

• Atenolol

• Bisoprolol

• Timolol

• Oxétorone

Traitements spécifiques injectables :

• Les anticorps ciblant la voie du CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) sont des traitements d’efficacité démontrée pour :

  • Migraine épisodique

  • Migraine chronique

  • Migraine réfractaire aux traitements oraux classiques.

• Ces traitements sont administrés par voie sous-cutanée (Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab) ou intraveineuse (Eptinezumab). En France, ces anticorps anti-CGRP ont une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour la prophylaxie de la migraine avec au moins 8 jours de migraine par mois et échec à deux traitements de fond préalables. Ils ne sont prescrits que par un neurologue.

Toxine botulinique :

• Son efficacité est démontrée dans la migraine chronique, mais elle n’est pas efficace dans la migraine épisodique.

• La toxine botulinique est indiquée après échec d'au moins deux traitements de fond classiques, et administrée uniquement en milieu hospitalier.

Mesures hygiénodiététiques

• Arrêt du tabac (x 10 risque AVC)

• Contre-indication à l’association: migraine + pilule + tabac.

Le traitement de fond est efficace si réduction des crises de ≥ 50% :

• Si efficace :

  • Continuer 6-12 mois,

  • Puis réduire progressivement.

• Si inefficace :

  • Augmenter la dose si tolérée ou changer de molécule avec avis neurologique si mal toléré.

• Si inefficacité pour migraine épisodique après 2 échecs de traitement ;

  • Vérifier l’observance, l’abus médicamenteux,

  • Augmenter les doses,

  • Ou changer de traitement.

• Si < 8 jours de douleur/mois, tester d’autres traitement s; sinon, consulter un centre expert.

• Pour migraine résistante après échecs de 3 traitements ou chronique après échec de topiramate + 1 autre :

  • Orienter vers un centre spécialisé.

• Contre-indication à l’association: migraine + pilule + tabac.

• Évaluer efficacité du traitement de la crise, avec le Score M-TOQ-5 après 3 crises

• Indications aux traitement de fond : crises ou traitement de crise ≥ 8 j/mois depuis ≥ 3 mois ou score HIT-6 ≥ 60 ou intensité impose un arrêt total des activités pour ≥ 50% des épisodes ou crises invalidantes malgré un traitement de crise optimal

• TT de fond efficace si réduction des crises de ≥ 50%

  • Si efficace, continuer 6-12 mois, puis réduire progressivement.

  • Si inefficace, augmenter la dose si tolérée ou changer de molécule avec avis neurologique si mal toléré.

  • Si inefficacité, pour migraine épisodique après 2 échecs de traitement ; vérifier l’observance, l’abus médicamenteux, augmenter les doses, ou changer de traitement.

  • Si < 8 jours de douleur/mois, tester d’autres traitements; sinon, consulter un centre expert.

  • Pour migraine résistante après échecs de 3 TT ou chronique après échec de topiramate + 1 autre —> orienter vers un centre spécialisé.