Hypertension artérielle - HTA

• Introduire un traitement anti-HTA chez les patients en prévention secondaire dès que la PA > 130/80 mmHg pour les ramener sous ce seuil :

  • En particulier chez les coronariens.

  • Si les règles hygiéno-diététiques ne suffisent pas.

• Objectif d'1 seul comprimé anti-hypertenseur combiné et informer des conséquences d’une hypertension non traitée (accident cardiovasculaires, démence).

I10 — Hypertension essentielle (primitive)

Hypertension artérielle

Définition de l'HTA:

• Cabinet médical : PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg.

• Autoemsure à domicile : ≥ 135/85 mmHg.

• MAPA : ≥ 130/80 mmHg.

Impact :

• 1ère cause modifiable de morbi-mortalité dans le monde, souvent asymptomatique.

• Elle augmente significativement les risques de complications cardiovasculaires : insuffisance cardiaque, coronaropathie, AVC, fibrillation atriale, dégradation cognitive et démence.

Bénéfices du traitement :

• Réduction de la PAS de 10 mmHg et de la PAD de 5 mmHg diminue :

  • Risque cardiovasculaire global de 20%,

  • Mortalité de 10-15%,

  • Risque d'AVC de 35%,

  • Risque de syndrome coronarien aigu (SCA) de 20%,

  • Risque d'insuffisance cardiaque de 40%,

  • Le traitement prolonge l'espérance de vie.

Hypertension Artérielle Résistante

Définition :

• HTA résistante est définie par des mesures au cabinet ≥ 140/90 mmHg, confirmées par MAPA ou automesure, malgré un traitement optimal (incluant RHD et trois traitements à doses maximales tolérées : IEC/ARA2, diurétique thiazidique, inhibiteur calcique).

Prévalence :

• Concerne 10% des hypertendus.

Risques :

• Augmentation des complications hypertensives, insuffisance rénale, et événements cardiovasculaires.

Diagnostic

• Le diagnostic d'HTA doit être confirmé hors du cabinet par automesure ou MAPA.

• Seuils :

  • PAS ≥ 135 mmHg et/ou PAD ≥ 85 mmHg.

Grades

Stades

Interrogatoire

Ancienneté de l'HTA :

• Valeurs antérieures et traitements antihypertenseurs utilisés (efficacité, effets indésirables).

Facteurs de risque associés :

• Dyslipidémie, diabète, tabagisme, ATCD familiaux cardiovasculaires précoces,

• Habitudes alimentaires (graisses animales, sel, alcool), activité physique, obésité ou prise de poids,

• Ronflement, apnées du sommeil.

ATCD et symptômes d'atteinte des organes cibles :

• Cardiovasculaire : Antécédents de coronaropathie, insuffisance cardiaque, AVC, artériopathie, néphropathie.

• Cerveau et yeux : Céphalées, vertiges, troubles visuels, AIT, déficit sensitif ou moteur, troubles cognitifs.

• Cœur : Palpitations, douleur thoracique, dyspnée, œdèmes des membres inférieurs.

• Reins : Soif, polyurie, nycturie, hématurie.

• Artères périphériques : Extrémités froides, claudication intermittente.

Symptômes évocateurs d'une HTA secondaire :

• Familiaux : Néphropathie (polykystose familiale), polyendocrinopathies.

• Médicaments et substances : Contraceptifs oraux, réglisse, boissons anisées, corticoïdes, AINS, érythropoïétine, ciclosporine, cocaïne, amphétamines.

• Signes spécifiques : Céphalées, sueurs, palpitations (phéochromocytome), faiblesse musculaire, tétanie (hyperaldostéronisme primaire).

Examen clinique

Signes d'atteinte des organes cibles :

• Cerveau : Souffles carotidiens, déficit moteur ou sensitif.

• Fond d'œil pour rechercher une rétinopathie hypertensive :

  • Stade 3 : Artères sclérosées ou spasmées, exsudats floconneux, hémorragies.

  • Stade 4 : Stade 3 + œdème papillaire.

• Cœur : Tachycardie, troubles du rythme, galop, râles pulmonaires, œdèmes des membres inférieurs.

• Artères périphériques : Absence ou asymétrie des pouls, extrémités froides, lésions cutanées ischémiques.

Signes évocateurs d'une HTA secondaire :

• Souffle précordial, diminution ou abolition des pouls fémoraux (coarctation).

• Souffle aortique abdominal (HTA rénovasculaire).

• Gros reins palpables (polykystose).

• Signes cutanés de neurofibromatose (phéochromocytome).

• Syndrome de Cushing.

Obésité viscérale :

• Poids et IMC : Surpoids ≥ 25 kg/m², obésité ≥ 30 kg/m².

• Tour de taille : Homme > 102 cm, femme > 88 cm.

Plan de la conduite à tenir

• Confirmer le diagnostic par Automesure/MAPA.

• Bilan (cf bilan).

• Rechercher MCV et complications:

  1. ECG 12D,

  2. Fond d’œil pour HTA grade 2-3/, diabète,

  3. Recherche d'AOMI,

  4. Échocardiographie pour anomalies ECG ou HVG,

  5. Échodoppler rénal pour atteinte/suspicion HTA secondaire,

  6. IRM cérébrale si déclin cognitif, antécédent familial d'hémorragie cérébrale ou démence précoce.

• Évaluer risque cardiovasculaire, utiliser HeartSCORE2 si pas de MCV.

Indications à un avis spécialisé

• HTA sévère (PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg).

• HTA avant 30 ans.

• HTA avec hypokaliémie.

• Suspicion d'HTA secondaire.

Biologie initial

• Glycémie à jeun.

• HbA1c (hémoglobine glyquée).

• Bilan lipidique : Cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides.

• Acide urique : Marqueur de risque cardiovasculaire (RCV).

• Natrémie, kaliémie.

• Calcémie, albuminémie.

• Créatininémie, estimation de la clairance de la créatinine (formule CKD-EPI ou MDRD).

• Rapport albuminurie/créatininurie (RAC) sur échantillon d'urine.

• Bandelette urinaire : Recherche de protéinurie et hématurie. Microalbuminurie chez le patient diabétique.

  • Microalbuminurie (30-300 mg/24 h), protéinurie (> 500 mg/24 h).

Dépistage des Complications

• ECG 12 dérivations.

• Fond d’œil : Utile dans les HTA grades 2 et 3, et chez le patient diabétique.

Anomalies à rechercher à l'ECG

• Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

• Séquelles d'un infarctus du myocarde.

• Troubles de la repolarisation : Souvent en lien avec le traitement (ex : diurétiques).

• Hypertrophie atriale gauche.

• Troubles du rythme : Fibrillation atriale.

Seuils de traitement

• 18-79 ans : Traitement recommandé à partir de 140/90 mmHg.

• 80 ans et plus : Seuil de 160 mmHg, avec adaptation individuelle selon la fragilité du patient.

Stratégie thérapeutique

Stratégie proposée par la Société européenne de cardiologie en 2018, basée sur :

• Le risque cardiovasculaire global RCVG

• Le grade de l'HTA

Traitement anti-hypertenseur

IEC + TZD ou IEC + ICa ou ARA2 + TZD ou ARA2 + Ica

• Privilégier une bithérapie en essayant de conserver un seul comprimé

• Envisager une monothérapie si :

  • > 80 ans,

  • Sujet fragile,

  • HTA < 150 mmHg à faible risque cardiovasculaire ou tension normale haute avec maladie cardiovasculaire.

• Chez le sujet noir : TZD + ICa aussi possible

• L’ajout d’un IEC/ARA2 à l’anticalcique réduit la survenue d’œdèmes et au thiazidique réduit la survenue d’hypokaliémie

• Titration jusqu’à la dose maximale tolérée (diastolique minimale : 70 mmHg)

• Pas d’arrêt brutal : BB, ICa, diurétique, antihypertenseur central

Objectfis tensionnels

• Pour tout hypertendu : Objectif PAS < 140 mmHg et une PAD < 80 mmHg en 3 mois au cabinet médical.

• 18-69 ans : Objectif PAS entre 120 et 130 mmHg.

• 70 ans et plus : Objectif PAS < 140 mmHg, voire 130 mmHg en l'absence de mauvaise tolérance.

• Plus de 80 ans : Objectif PAS < 150 mmHg sans hypotension orthostatique, avec un maximum de 3 médicaments antihypertenseurs.

Améliorer l’observance

• Prescrire le traitement le matin

• Informer sur impacts de l'hypertension, raisons et avantages du traitement et RHD.

• Encourager autonomie du patient.

Mesures hygiénodiététiques

• Sel sous 5 g/jour, option KCl.

• Stop tabac, alcool max 2 verres/jour hommes, 1 femmes.

• Régime méditerranéen/DASH.

• Objectif taille < 94 cm hommes, < 80 cm femmes.

• Exercice 2h30-5h/semaine, plus musculation 2-3 fois/semaine.

• LDL selon risque cardio.

• Pas d'aspirine en prévention.

• Réduire stress via méditation, yoga.

Adaptation thérapeutique dans les 3- 6 premiers mois

Si l'objectif tensionnel n'est pas atteint à 1 mois :

• Prescrire une trithérapie : IEC ou ARA2 + IC + diurétique thiazidique ou thiazidique-like (indapamide).

• Toute trithérapie doit inclure un diurétique thiazidique avant de diagnostiquer une HTA résistante.

• Attendre au moins 4 semaines pour évaluer l'effet sur la PA.

Si effet secondaire :

• Changer de classe thérapeutique.

Pour le remboursement :

• Associer IEC + ICa ou ARA2 + ICa.

PA contrôlée à 6 mois

Fréquence du suivi :

• Faible risque ou HTA grade 1 :

  • Consultation tous les 6 mois (encourager l'automesure à domicile).

• Risque élevé ou très élevé :

  • Consultation tous les 3 mois.

Objectifs de la consultation :

• Rechercher des symptômes.

• Vérifier l'équilibre tensionnel (PA au cabinet et automesure ou MAPA).

• Évaluer l'observance et la tolérance du traitement.

• S'assurer du contrôle des facteurs de risque et de l'adhésion aux mesures hygiénodiététiques.

• Rechercher une hypotension orthostatique, surtout en cas de diabète, de maladie de Parkinson, ou chez le sujet âgé.

Contrôle biologique :

• Tous les 1 à 2 ans : Natrémie, kaliémie, créatininémie, recherche de protéinurie.

• Plus fréquent chez le sujet âgé.

• En absence de diabète ou dyslipidémie : Glycémie à jeun et bilan lipidique tous les 3 ans.

ECG :

• Tous les 3 à 5 ans chez le cardiologue, ou plus fréquemment en cas de cardiopathie ou de symptômes cardiaques.

Adaptation du traitement antihypertenseur :

• Allègement possible en cas d'hypotension orthostatique persistante, perte de poids par dénutrition, ou chez les patients fragiles.

• Attention aux interactions médicamenteuses : Bradycardisants et bêtabloquants, AINS et IEC ou ARA2.

• Suspension temporaire en cas d'hypovolémie marquée (diarrhée, déshydratation, fièvre), surtout chez le sujet âgé. Ionogramme sanguin et créatininémie avec DFG recommandés.

PA non contrôlée à 6 mois

Conduite à tenir :

• Vérifier l'équilibre tensionnel par automesure ou MAPA.

• Évaluer l'observance et la tolérance du traitement.

• Rechercher des facteurs de résistance : Excès de sel (natriurèse > 200 mmol/j), alcool, dépression, interactions médicamenteuses, apnées du sommeil.

• Vérifier que la trithérapie est optimale : IEC ou ARA2 + IC + diurétique thiazidique (indapamide) à doses optimales.

Conclusion : Si la PA reste non contrôlée, il s'agit d'une HTA résistante nécessitant un avis spécialisé.

AMT : automesure tensionnelle (home blood pressure monitoring - HBPM)

ARA2 : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2

CV : cardiovasculaire

DASH : Dietary Approaches to Stopping Hypertension

ECG : électrocardiogramme

FRCV : facteur de risque cardiovasculaire

ICa : inhibiteur calcique (ou anticalcique)

IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle (ambulatory BP monitoring - ABPM)

MCV : maladie cardiovasculaire

PAD : pression artérielle diastolique

PAS : pression artérielle systolique

RHD : régime hygiéno-diététiques (ou mode de vie)

SCA : syndrome coronarien aigu

SRA : système rénine angiotensine

TZD : diurétique thiazidique