Hyperkaliémie

• Définition : Hyperkaliémie = kaliémie > 5,0 mmol/L

  • Menaçante si > 6,0 mmol/L ou signes ECG associés.

• Étiologies : Excès d’apports, transfert intracellulaire / extracellulaire, défaut d’élimination rénale.

• Signes cliniques : Neuromusculaires (paresthésies, faiblesse, paralysie ascendante) ; cardiaques (modifications ECG, bradycardie, QRS élargis).

• Examens complémentaires : Confirmation biologique, ECG, kaliurèse.

• Prise en charge : Traitements étiologique (arrêt des causes) et symptomatique (calcium IV, insuline-glucose, salbutamol, épuration extrarénale).

E87.5 — Hyperkaliémie

Arbre décisionnel - “Équilibre potassique, hypokaliémie et hyperkaliémie” (Resimont & al. - EMC Néphrologie - 2022)

L’hyperkaliémie correspond à une concentration de potassium plasmatique > 5,0 mmol/L. Elle devient menaçante pour le pronostic vital lorsque la kaliémie dépasse 6,0 mmol/L ou en présence de signes électrocardiographiques. Une fausse hyperkaliémie doit être éliminée (prélèvement hémolysé, hyperleucocytose, thrombocytose).

Causes de fausse hyperkaliémie

• Centrifugation tardive (prélèvement au domicile),

• Manœuvre de pompage du poing au cours du prélèvement,

• Prélèvement traumatique,

• Garrot serré laissé en place de manière prolongée,

• Prélèvement en aval d'une perfusion contenant du potassium,

• Hyperleucocytose majeure ( > 100 000/mm3) ou thrombocytémie majeure (> 1 000 000/mm3) : leucémie, syndrome myéloprolifératif,

• Désinfection du site de prélèvement à la povidone iodée,

• Diamètre insuffisant de l'aiguille ayant servi au prélèvement,

• Agitation excessive du tube,

• Transfert des tubes au laboratoire par système pneumatique,

• Non-respect de l'ordre de prélèvement des tubes (contamination de l'échantillon par des additifs d'autres tubes, notamment par les tubes EDTA),

• Prélèvement sur un cathéter imprégné d'héparine de benzalkonium,

• Causes génétiques (fausse hyperkaliémie favorisée par une conservation des tubes à basse température) : pseudohyperkaliémie familiale (autosomique dominante), anémie hémolytique héréditaire (dont stomatocytoses).

Signes de gravité à rechercher systématiquement pour une kaliémie > 6,0 mmol/L :

1. Signes neuromusculaires :

   • Paresthésies (extrémités, péribuccales).

   • Faiblesse musculaire, paralysie ascendante.

2. Signes cardiaques :

   • ECG :

     • Ondes T pointues et symétriques.

     • Bloc sino-auriculaire (diminution/disparition des ondes P).

     • Allongement du PR, élargissement des QRS.

     • Bradycardie < 50 bpm, rythme jonctionnel.

   • Épisodes d’hypotension ou défaillance circulatoire.

3. Évolution vers :

   • Arrêt cardiaque par dissociation électromécanique ou bradycardie extrême.

Tableau des étiologies

ECG : Meilleur marqueur du risque vital immédiat.

• Recherche de : ondes T pointues, QRS élargis, bradycardie, rythme jonctionnel.

Kaliurèse

• > 30 mmol/L : Excrétion rénale adaptée (excès d’apports, lyse cellulaire).

• < 30 mmol/L : Défaut d’excrétion (insuffisance rénale, hypoaldostéronisme).

Dosage du cortisol

• Si suspicion d’insuffisance surrénalienne.

Toute hyperkaliémie doit faire réaliser un ECG

Si Kaliémie > 6 mmol/L et/ou signes ECG

• Adresser aux urgences, voir Appel du 15

Kaliémie < 6 mmol/L + ECG normal

• Traitement étiologique :

  • Arrêt des apports potassiques (IV, per os).

  • Suspension des médicaments hyperkaliémiants (IEC, ARA II, AINS).

  • Prise en charge de l’insuffisance rénale (réhydratation si insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation, levée d’obstacle si insuffisance rénale obstructive).

• Traitement médicamenteux (hyperkaliémies modérées et chroniques) :

  • Résine échangeuse d'ions (Kayexalate®) :

    • 1 à 4 cuillères mesures par jour en veillant au risque d'excès d'apport en sodium (~1,65 g/dose) et de complications digestives, et/oju

  • Diurétiques thiazidiques (surtout en cas d'HTA), et/ou

  • iSGLT2 (surtout en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque ou de diabète), 

• Surveillance biologique étroite

Traitement « membranaire » (en cas de signes ECG menaçants)

• Objectif : Corriger les effets cardiaques immédiatement.

• Options :

  • Sels de calcium :

    • Gluconate de calcium : 20 mL à 10% (2 g) injectés en IV sur 5 minutes.

    • Chlorure de calcium : 10 mL à 10% (1 g) injectés en IV sur 5 minutes.

  • Bicarbonate de sodium molaire à 8,4% :

    • Permet de réduire la largeur des QRS rapidement.

    • Ne fait pas baisser la kaliémie.

Baisse de la kaliémie (transfert intracellulaire)

• Objectif : Réduire temporairement la kaliémie en faisant entrer le potassium dans les cellules.

• Options :

  • Insuline + glucose :

    • 10 UI d'insuline rapide dans 500 mL de soluté glucosé à 10% en débit libre.

    • Prévention de l’hypoglycémie grâce au glucose.

  • Salbutamol :

    • Nébulisation d’aérosol : 20 mg (4 fois la dose standard pour l’asthme).

    • Particulièrement utile en cas de diagnostic rapide sur l'ECG avant pose de perfusion.

  • Bicarbonate de sodium isotonique (1,4%) ou semi-molaire (4,2%) :

    • Indiqué en cas d’acidose métabolique associée.

En pratique

• En présence de signes ECG menaçants et/ou de kaliémie > 6 mmol/L :

  1. Traitement immédiat :

     • Perfusion insuline-glucose : insuline rapide 10 UI dans 500 mL de G10%.

     • Sels de calcium si signes ECG menaçants :

       • Gluconate de calcium : 20 mL à 10% (2 g) ou chlorure de calcium : 10 mL à 10% (1 g), répétés si nécessaire après 5 minutes.

  2. Appel au médecin référent :

     • Contacter un réanimateur ou un néphrologue pour envisager une épuration extrarénale si persistance de l’hyperkaliémie ou oligo/anurie.

• En cas de signes ECG sévères (QRS élargis, bradycardie symptomatique) :

  • Injection de bicarbonate de sodium molaire (100 mL en débit libre) associée au calcium :

    • Précautions :

      • Deux voies différentes ou rinçage entre les injections.

      • Surveillance stricte du pH pour éviter une alcalose.

      • Attention à l’augmentation de la volémie (risque d’œdème pulmonaire).

• En cas de diagnostic rapide sur ECG avant perfusion :

  • Nébulisation de salbutamol (20 mg) en complément du traitement insuline-glucose.

Précautions et limites

• Traitements membranaires : Corrigent les effets cardiaques mais ne réduisent pas la kaliémie.

• Transfert intracellulaire : Effet rapide mais transitoire. Possibilité de répétition ou d’association des traitements.

• Bicarbonate de sodium molaire :

  • Indiqué uniquement en cas de danger vital immédiat.

  • Risque d’alcalose et d’hypoventilation alvéolaire.