Exacerbation d’asthme de l’enfant

• Évaluer et traiter simultanément :

  • Comportement, respiration, coloration, SpO₂ et entrée d’air.

  • Ne pas attendre les examens complémentaires.

• Urgence vitale, même si les sifflements diminuent :

  • Silence auscultatoire,

  • Épuisement,

  • Cyanose,

  • Ou troubles de conscience.

• Salbutamol inhalé en première intention,

  • Avec chambre d’inhalation pour les crises non graves ;

  • Commencer immédiatement en attendant les secours si crise grave.

• Corticoïdes oraux précoces si :

  • Crise grave,

    • Facteurs de risque d’asthme aigu grave,

    • Ou réponse insuffisante à la première heure.

• Toute exacerbation impose de revoir le traitement de fond, la technique d’inhalation et le plan d’action, puis d’organiser un contrôle précoce.

J45.0 : asthme à prédominance allergique ; J45.1 : asthme non allergique ; J45.8 : asthme associé (mixte) ; J45.9 : asthme sans précision. J46 : état de mal asthmatique / asthme aigu grave documenté, pas toute crise.

• Aggravation aiguë ou progressive de la dyspnée, habituellement expiratoire, avec obstruction bronchique, toux et/ou sifflements.

• Facteurs déclenchants fréquents : infection virale, exposition allergénique, fumées et insuffisance du traitement de fond.

• Ne pas attendre une durée minimale d’évolution pour intervenir.

Évaluation dès l’arrivée

• Observer en moins de 30 secondes : comportement, travail respiratoire, coloration.

• Évaluer ensuite :

  • liberté des voies aériennes ;

  • fréquence respiratoire, tirage et ampliation thoracique ;

  • SpO₂, fréquence cardiaque, perfusion périphérique et pression artérielle ;

  • vigilance, capacité à parler et à boire.

• Préciser les doses et horaires des bronchodilatateurs déjà administrés.

• Rechercher une anaphylaxie si début brutal après exposition avec manifestations associées : adrénaline IM prioritaire selon le protocole dédié.

Classification française — enfant de 6–12 ans

• Dans cette classification, un critère de gravité suffit ; « crise grave » ne signifie pas systématiquement défaillance respiratoire imminente.

• Une tachycardie peut traduire la gravité, mais aussi l’effet du salbutamol : l’interpréter avec l’ensemble de l’examen.

• La disparition des sifflements n’est rassurante que si l’entrée d’air et l’état clinique s’améliorent.

Score PRAM

• Score de 0 à 12, fondé sur :

  • SpO₂ ;

  • tirage sus-sternal ;

  • sollicitation des muscles accessoires du cou ;

  • entrée d’air ;

  • sibilants.

• Le répéter avec les mêmes critères pour apprécier la réponse au traitement.

• Un PRAM ≥ 4 persistant nécessite de maintenir ou d’intensifier le traitement et la surveillance.

Facteurs abaissant le seuil d’orientation hospitalière

• Antécédent de réanimation ou d’intubation.

• Hospitalisations ou passages répétés aux urgences.

• Mauvais contrôle préalable, traitement insuffisant ou mauvaise observance.

• Allergie alimentaire connue.

• Difficultés familiales à administrer le traitement ou à accéder aux soins.

Mesures utiles et examens ciblés

• Aucun examen systématique dans une crise typique non grave répondant au traitement.

• Radiographie thoracique : asthme aigu grave, mauvaise réponse ou suspicion de pneumonie, pneumothorax ou corps étranger.

• Gaz du sang veineux ou capillaire : forme grave ou résistante ; une capnie non abaissée malgré une détresse persistante, a fortiori élevée, doit alerter.

• Kaliémie ± glycémie et lactates : bronchodilatateurs répétés à fortes doses, nébulisation continue, voie IV ou suspicion de toxicité.

• Ne pas retarder les soins pour obtenir une radiographie, un prélèvement ou un DEP.

Mesures générales

• Laisser l’enfant dans la position où il respire le mieux et limiter les manipulations inutiles.

• Crise grave : organiser une évaluation aux urgences pédiatriques.

• Asthme aigu grave : appeler immédiatement le 112 — ou le 15 en France — et commencer le traitement pendant l’attente.

• Proposer à boire si l’état respiratoire le permet ; une hydratation IV relève des formes graves prises en charge à l’hôpital.

Salbutamol — protocole SP2A/SFP chez les 6–12 ans

Doses pour un aérosol-doseur à 100 µg par bouffée. Les administrations rapprochées ci-dessous concernent la prise en charge médicalisée initiale.

• La chambre d’inhalation est aussi efficace que la nébulisation dans les crises non graves.

• Administrer une bouffée à la fois, inhalée avant la suivante ; masque étanche ou embout selon les capacités de l’enfant.

• Prescrire les solutions de nébulisation en mg, en vérifiant la concentration et le volume de la présentation utilisée.

Corticothérapie systémique

• D’emblée si crise grave.

• Si crise non grave :

  • d’emblée en présence de facteurs de risque d’asthme aigu grave ;

  • ou si réponse insuffisante à H1.

• Donner la première dose précocement : l’effet n’apparaît qu’après plusieurs heures.

• Voie orale privilégiée, aussi efficace que la voie IV lorsqu’elle est possible.

• Première dose dès la prise en charge, puis habituellement le matin.

• Prolongation éventuelle après réévaluation, notamment après hospitalisation ; ne pas la rendre systématique.

• Autre schéma GINA 2026 : prednisolone 1–2 mg/kg/j, maximum 40 mg/j, pendant 3–5 jours. Choisir un protocole cohérent, sans cumuler les schémas.

Oxygénothérapie

• SP2A/SFP : débuter si SpO₂ ≤ 94 %.

• Adapter le dispositif et le débit à l’hypoxémie et à la tolérance ; surveiller la saturation.

• GINA 2026, à partir de 6 ans : cible sous oxygène de 92–95 %. Distinguer le seuil de gravité du protocole français de la cible d’oxygénothérapie ; ne pas rechercher systématiquement 100 %. Global Initiative for Asthma - GINA

Ipratropium

• Aux urgences, en association au salbutamol :

  • d’emblée en cas d’asthme aigu grave ;

  • ou si crise grave insuffisamment améliorée à H1.

• Trois nébulisations successives :

  • poids < 30 kg : 0,25 mg par nébulisation ;

  • poids ≥ 30 kg : 0,50 mg par nébulisation.

• Pas d’utilisation isolée ni de poursuite systématique après la phase initiale hospitalière.

Traitements de recours hospitaliers

• Sulfate de magnésium IV si forme grave résistante au traitement initial :

  • 50 mg/kg, maximum 2 g, sur 20 minutes ;

  • monitorage cardiorespiratoire ;

  • avis de soins intensifs pédiatriques et surveillance hospitalière prolongée.

• Salbutamol IV et assistance ventilatoire : décisions de réanimation.

• L’intubation est exceptionnelle et à haut risque ; elle nécessite une équipe expérimentée.

À éviter

• Antibiotiques sans argument pour une infection bactérienne.

• Sédatifs.

• Augmentation répétée des doses de salbutamol sans réévaluer une tachypnée persistante : penser aussi à une hyperlactatémie induite par les β₂-agonistes.

• Augmentation empirique des CSI pour « couper la crise » : elle ne remplace pas le bronchodilatateur ni la corticothérapie systémique lorsqu’elle est indiquée.

Réévaluation et décision d’orientation

Pendant les premières heures

• Réévaluer après les traitements, à H1 puis entre H2 et H4 :

  • comportement et capacité à parler/boire ;

  • tirage, FR et entrée d’air ;

  • SpO₂ ;

  • PRAM.

• Absence d’amélioration, PRAM ≥ 4 persistant ou aggravation : poursuivre la prise en charge hospitalière.

• Ne pas attendre H1 si l’enfant s’aggrave.

Retour à domicile

• Absence de signe de gravité.

• PRAM ≤ 3.

• Amélioration durable, sans besoin d’oxygène.

• Capacité à boire et entourage capable d’administrer le traitement.

• La fiche SFP retient au moins 1 heure de stabilité ; un asthme aigu grave initial nécessite une observation plus prolongée malgré une amélioration. Royal Children's Hospital

Traitement de sortie et suivi

Avant la sortie

• Prescrire le traitement de secours avec un schéma écrit et une chambre adaptée.

• Terminer la courte cure de corticoïdes si elle a été débutée.

• Introduire un CSI quotidien après une crise grave ou en cas de mauvais contrôle préalable, sans attendre le pneumopédiatre.

• Le document français propose une prescription initiale du traitement de fond pour au moins 3 mois, avec réévaluation.

• Faire montrer la technique et remettre un plan distinguant clairement entretien, secours et recours aux urgences.

Salbutamol après la sortie : différence entre les sources

• Texte SFP fourni : 2–4 bouffées, 4 fois/j pendant au moins 7 jours, à adapter à l’évolution.

• GINA 2026 : après stabilisation, secours à la demande et non systématiquement. Pour cette actualisation, ne pas maintenir automatiquement quatre prises quotidiennes pendant une semaine chez un enfant devenu asymptomatique ; réévaluer tout besoin rapproché persistant.

Suivi

• Contrôle dans les 2–5 jours selon GINA 2026, plus tôt si évolution défavorable ; le texte SFP prévoit une consultation dans les 7 jours.

• Évaluation globale de l’asthme à 1–2 mois : contrôle, observance, technique, expositions et traitement de fond.

• Après crise grave : suivi pneumopédiatrique recommandé.

• Le texte français préconise, après crise grave, au moins 24 heures de repos à domicile et 7 jours sans sport, puis reprise selon récupération. Texte collé.txtTXT

Avant 6 ans : adaptations indispensables

• Ne pas extrapoler automatiquement les seuils de FR/FC ni les doses fixes de corticoïdes du protocole 6–12 ans.

• Utiliser un aérosol-doseur avec chambre et masque étanche si l’enfant ne maîtrise pas l’embout.

• Avant 12 mois, un premier épisode sifflant évoque souvent une bronchiolite, dont le traitement diffère.

• Pas de corticothérapie orale systématique pour chaque épisode de sifflements viraux : décision médicale selon gravité, antécédents et réponse.

• Seuil bas d’évaluation pédiatrique si difficultés alimentaires, déshydratation, hypoxémie, épuisement ou réponse insuffisante.

Repères