Eczéma-dermatite atopique

• Les patients atteints de dermatite atopique (DA) sont souvent mal traités, car leurs croyances (peur des corticoïdes, rôle des allergènes) nuisent à l'adhésion au traitement et les poussent au nomadisme médical.

• Le traitement de la DA vise une rémission rapide avec un traitement d'attaque, suivi d'un traitement d'entretien, stratégie à expliquer au patient:

  • Dermocorticoïdes + émollients cutanés en 1ère intention, adaptés à l'âge et à la localisation,

  • Tacrolimus en 2nd intention : après 2 ans, surtout pour le visage et les plis.

• Autres traitements :

  • Photothérapie est fréquente chez l'adulte, rare chez l'enfant.

  • Traitements systémiques rares et réservés aux spécialistes.

L20.9 — Dermite atopique, sans précision

La dermatite atopique est une dermatose inflammatoire chronique qui se caractérise par des démangeaisons intenses.

Elle survient principalement chez des individus génétiquement prédisposés et est favorisée par divers facteurs environnementaux.

Cette maladie évolue de manière chronique, avec des poussées entrecoupées de périodes de rémission.

Il est également notable qu'un tiers des patients atteints de dermatite atopique développent de l'asthme, tandis que deux tiers souffrent de rhinite allergique. Environ 15 % des personnes touchées présentent également des allergies alimentaires.

Facteurs Génétiques

L'atopie Familiale est présente dans plus de 50 % des cas de DA.

• Atopie = prédisposition génétique à produire des IgE en réponse à des allergènes environnementaux, se manifestant par :

  • Dermatite atopique (peau).

  • Allergie alimentaire (muqueuse digestive, principalement aux protéines du lait de vache, œuf, arachide).

  • Asthme ou bronchiolite (muqueuses bronchiques).

  • Rhinite ou rhinoconjonctivite allergique (muqueuses ORL et oculaire).

• Marche Atopique :

  • Succession des différentes manifestations atopiques chez un même individu à différents âges.

  • Les premières manifestations incluent la dermatite atopique, l'allergie alimentaire, et la bronchiolite.

• Absence d'augmentation des IgE :

  • Rare, mais possible (dermatite atopique « intrinsèque »).

• Maladie Polygénique :

  • Plusieurs gènes impliqués, y compris ceux codant pour des protéines de la barrière cutanée.

    • Mutation de la Filaggrine :

      • Présente chez 30 % des patients, conduisant à une augmentation de la perméabilité de la barrière cutanée, aggravée par la colonisation par Staphylococcus aureus.

Facteurs Environnementaux

• Irritants : Savons/détergents, fumée de tabac.

• Allergènes : Acariens, aliments, animaux domestiques, pollen.

• Théorie Hygiéniste : Amélioration des conditions d'hygiène réduisant l'exposition aux agents infectieux, ce qui pourrait expliquer l'augmentation de la prévalence de la dermatite atopique dans les pays industrialisés.

Selon Williams (US Working Party 1994), les critères diagnostiques de la dermatite atopique sont :

• Prurit ou troubles du sommeil chez le nourrisson.

• ET ≥ 3 critères parmi:

  • Début avant 2 ans,

  • Antécédent de lésions des convexités,

  • Antécédent personnel d’asthme ou de rhinite allergique,

  • Xérose généralisée,

  • Lésions d’eczéma des plis (chez l’enfant).

Histoire de la Maladie

• La maladie débute dans la 1ère année de vie.

• Évolution :

  • Par poussées, aggravation en hiver, amélioration souvent durant l'enfance.

  • Forme adulte présente dans 3 à 5 % des cas,

    • Avec début tardif rare nécessitant l'exclusion d'autres diagnostics (gale, eczéma de contact, lymphome cutané T).

Présentation clinique typique

• Phase Aiguë : Eczéma avec lésions érythémateuses et vésiculeuses, érosions, suintement, croûtes.

• Phase Chronique : Lésions érythémateuses et squameuses, épaississement cutané avec lichénification en cas de grattage chronique.

• La localisation des lésions varie selon l'âge du patient :

  • Nourrisson : Zones convexes du visage, membres, plis du cou, cuir chevelu.

  • Enfant (>2 ans) : Plis des coudes et genoux.

  • Adolescent et Adulte : Visage et cou.

Signes Cliniques Associés

• Prurit intense, parfois insomniant.

• Xérose (surtout chez l'adulte).

• Hypopigmentation postinflammatoire.

• Signe de Dennie-Morgan (pli sous-palpébral).

• Fissure sous-auriculaire.

Formes cliniques particulières

Enfin, certaines formes cliniques particulières de la maladie doivent être évoquées :

• Eczéma nummulaire.

• Prurigo (papules et nodules érythémateux).

• Érythrodermie après arrêt des corticoïdes systémiques.

Nourrisson

Les diagnostics différentiels chez le nourrisson sont :

• Dermatite séborrhéique,

• Gale,

• Syndromes génétiques impliquant un déficit immunitaire.

Enfant, Adolescent, Adulte

Les diagnostics différentiels sont :

• Dermatite de contact,

• Psoriasis,

• Lymphome cutané,

• Gale.

Le patient devra être adressé à l’allergologue si :

• Suspicion d’allergie (alimentaire, environnement, de contact).

• Dermatite atopique + :

  • Échec du traitement adapté bien conduit,

  • Stagnation ou cassure de la croissance,

  • Apparition précoce < 3 mois,

  • RGO,

  • Antécédents familiaux sévères.

Traitement des poussées

• Émollients quotidiens 2-4/j

• Dermocroticoïdes le soir

  • Choix du Niveau d'Activité : En fonction de la localisation et de l'âge.

  • Galénique : Crèmes pour les lésions suintantes, pommades pour les lésions sèches.

  • Quantité et Durée : Application 1 fois/jour jusqu'à disparition de l'inflammation.

Tableau des différentes classes des corticoides

Traitement de fond = Émollients

• Niveau 1 :

  • Glycérol/Vaseline/Paraffine 15%/8%/2% crème,

• Niveau 2 :

  • Préparation en pharmacie : Glycérol d’amidon 35 g + Cold Cream Fluide 300 mL sur tout le corps

• Niveau 3 :

  • Cérat de Galien, niveau 3

Mesures Associées

• Toilette :

  • Bain quotidien ou douche tiède, nettoyants sans savon ni parfum.

• Éducation Thérapeutique essentielle pour le patient et sa famille.

• Soutien Psychologique recommandé.

• Mode de vie :

  • Éviter les Facteurs Aggravants :

    • Textiles irritants, exposition au tabac.

  • Vaccination :

    • Normalement, avec précaution en cas d'allergie associée.

Autres traitements

• Tacrolimus :

  • Indiqué pour les lésions du visage et du cou, en cas de résistance ou de contre-indication aux dermocorticoïdes.

• Antihistaminiques oraux :

  • Hors AMM, à visée sédative.

• Antiseptiques et Antibiotiques :

  • En cas d'infection.

• Traitements Systémiques :

  • Photothérapie,

  • Ciclosporine,

  • Dupilumab,

  • Inhibiteurs JAK,

  • Corticostéroïdes systémiques à éviter.

Les complications sont représentées par :

• Infections Cutanées Bactériennes :

  • Staphylococcus aureus,

  • Croûtes jaunâtres ou purulentes.

• Infections Virales :

  • Syndrome de Kaposi-Juliusberg (HSV1),

  • Molluscum contagiosum.

• Dermatite de Contact :

  • Sensibilisation à des produits topiques appliqués sur la peau.

• Autres :

  • Retard de croissance,

  • Complications ophtalmologiques,

  • Altération de la qualité de vie.

Les causes à évoquer en cas d'échec du traitement sont :

• Mauvaise application des dermocorticoïdes,

• Diagnostic erroné,

• Complications,

• Corticophobie.

Les mesures à mettre en place sont :

• Éducation thérapeutique,

• Prise en charge psychologique,

• Hospitalisation si nécessaire.