Douleur thoracique aiguë : orientation au cabinet

• Douleur thoracique aiguë compatible avec un SCA = appeler le 15 (ou le 112) sans délai. Ne pas laisser le patient se rendre seul aux urgences.

• ECG 12 dérivations dans les 10 minutes si disponible, sans retarder l’appel ; le transmettre au régulateur.

• Un ECG normal n’élimine pas un SCA ; une douleur reproduite à la palpation non plus.

• Ne pas utiliser la troponine en ville pour exclure un SCA récent : le délai du résultat retarde la prise en charge.

• Aspirine 150–300 mg per os si SCA suspecté, sans contre-indication ni suspicion de dissection, en accord avec le régulateur.

• Oxygène uniquement si SpO₂ < 90 %. Pas d’injection intramusculaire.

• Toujours évoquer les autres urgences vitales : dissection aortique, embolie pulmonaire, pneumothorax, tamponnade, rupture œsophagienne.

R07.4 — Douleur thoracique, sans précision.

R07.2 — Douleur précordiale.

R07.3 — Autres douleurs thoraciques.

I20.0 — Angine de poitrine instable ; I21 — Infarctus aigu du myocarde.

Causes à évoquer en priorité : urgences vitales

Causes fréquentes non urgentes

• Douleur pariétale ou musculo-squelettique : reproduite à la palpation ou aux mouvements.

• Reflux gastro-œsophagien, œsophagite, spasme œsophagien.

• Zona : douleur radiculaire unilatérale, parfois avant l’éruption.

• Pneumopathie, pleurésie.

• Attaque de panique : diagnostic d’élimination, après avoir écarté une cause organique grave.

Interrogatoire

• Heure de début, mode d’installation, durée, caractère (constrictif, déchirant, pleural), irradiation.

• Facteurs déclenchants ou modifiants : effort, respiration, position, palpation, repas.

• Signes associés : sueurs, nausées, dyspnée, syncope, palpitations, fièvre, toux.

• Terrain : facteurs de risque cardiovasculaire, coronaropathie connue, antécédents thromboemboliques, cancer, immobilisation, chirurgie récente, grossesse, consommation de cocaïne.

Examen clinique

• PA aux deux bras, FC, fréquence respiratoire, SpO₂, température.

• Signes de choc : marbrures, extrémités froides, confusion.

• Auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation des pouls, recherche de signes de phlébite.

• Palpation pariétale et inspection cutanée (éruption).

Signes de gravité imposant le 15

• Douleur persistante ou récidivante évocatrice de SCA, ou anomalie ECG ischémique.

• Hypotension, signes de choc, syncope.

• Détresse respiratoire, SpO₂ basse.

• Déficit neurologique, asymétrie des pouls ou tensionnelle.

ECG — examen clé au cabinet

• Réaliser un ECG 12 dérivations dans les 10 minutes si l’appareil est disponible, sans retarder l’appel au 15.

• Comparer si possible à un ECG antérieur.

• Sus-décalage du segment ST ou bloc de branche gauche récent : urgence absolue, transmission au régulateur.

• Répéter l’ECG en cas de récidive douloureuse.

• Un ECG normal ne permet pas d’écarter un SCA.

Biologie et imagerie

• Troponine : dosée aux urgences avec une cinétique ; ne pas la prescrire en ville pour exclure un SCA récent.

• D-dimères : uniquement dans une démarche d’embolie pulmonaire à faible probabilité clinique, hors signes de gravité (outils Wells, Genève, PERC).

• Radiographie thoracique : pneumothorax, pneumopathie, épanchement, lorsqu’aucune urgence vitale n’est suspectée.

Scores

• Le score HEART sert à stratifier le risque aux urgences, avec la troponine ; il ne permet pas d’exclure un SCA au cabinet.

Suspicion de syndrome coronarien aigu

• Appeler le 15 immédiatement ; ne pas laisser le patient seul ni le laisser se déplacer.

• Patient au repos, en position demi-assise ; surveillance de la conscience, de la PA et de la FC.

• ECG et transmission au régulateur.

• Aspirine 150–300 mg per os (à croquer) en l’absence d’allergie, de saignement actif ou de suspicion de dissection, en accord avec le régulateur.

• Trinitrine sublinguale si la PAS le permet et en l’absence de prise récente d’un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5.

• Oxygène seulement si SpO₂ < 90 %.

• Aucune injection intramusculaire : une fibrinolyse peut être nécessaire.

Autres urgences

• Suspicion de dissection aortique : 15 ; pas d’antiagrégant ni d’anticoagulant.

• Suspicion d’embolie pulmonaire grave, pneumothorax mal toléré, tamponnade : 15.

• Suspicion d’embolie pulmonaire sans gravité : orientation en urgence selon la probabilité clinique et l’accès à l’imagerie.

Cause non urgente retenue

• Traiter la cause (antalgique pour une douleur pariétale, IPP pour un reflux, traitement du zona…).

• Douleur d’effort stable, évocatrice d’angor : bilan de coronaropathie et avis cardiologique rapide.

• Donner des consignes écrites de recours au 15.

• Réévaluer sous 24 à 48 heures toute douleur thoracique rattachée à une cause bénigne.

• Revoir le diagnostic si la douleur change de caractère, se répète ou devient d’effort.

• Après un SCA : suivre le memo coronaropathie (prévention secondaire, réadaptation, durée de la double antiagrégation).

• Consigne au patient : appeler le 15 en cas de douleur thoracique de plus de quelques minutes, de repos, ou associée à un malaise, un essoufflement ou des sueurs.