Douleur testiculaire

• Une douleur testiculaire aiguë impose de rechercher immédiatement une torsion du cordon spermatique.

• Si la torsion est probable ou ne peut pas être raisonnablement écartée:

  • Appeler l’urologue ou le chirurgien sans attendre les examens.

• L’objectif est une prise en charge dans les 1ères heures ;

  • une consultation > 6 heures reste une urgence et ne signifie pas que le testicule est irrécupérable.

• Ne suffisent pas à exclure une torsion :

  • Un flux Doppler conservé,

  • Une bandelette urinaire anormale,

  • Ou une amélioration de la douleur.

• Une douleur inguinale ou abdominale chez un garçon impose de vérifier la présence et l’aspect des 2 testicules.

• Devant une orchi-épididymite :

  • Prélever les urines et rechercher une IST selon les expositions, sans décider de l’étiologie sur le seul âge.

• Toute masse intratesticulaire ou induration persistante nécessite une échographie et un avis urologique rapide.

• Programmer une réévaluation de l’orchi-épididymite à 48–72 heures ;

  • L'aggravation impose une réévaluation immédiate.

• N50.8 — douleur testiculaire sans cause identifiée : autre affection précisée des organes génitaux de l’homme.

• N44 — torsion du testicule ou de ses annexes.

• N45.9 — orchite ou épididymite sans abcès.

• N45.0 — orchite ou épididymite avec abcès.

• N49.2 — affection inflammatoire du scrotum, dont gangrène de Fournier scrotale.

• A54.2 — infection génito-urinaire gonococcique avec orchi-épididymite.

• A56.1 — infection génito-urinaire à Chlamydia avec orchi-épididymite.

• C62.9 — tumeur maligne du testicule, siège non précisé ; uniquement si cancer établi.

• I86.1 — varicocèle.

• N43.3 — hydrocèle non précisée.

Définition

• La douleur testiculaire peut provenir du testicule, de l’épididyme, du cordon, des enveloppes scrotales ou d’une douleur projetée.

• La bourse aiguë associe une douleur récente, avec ou sans gonflement et rougeur ; elle exige d’abord d’écarter une cause chirurgicale.

• Une douleur persistante ou récidivante depuis plus de trois mois relève d’une évaluation de douleur scrotale chronique, après exclusion d’une infection, d’une tumeur et d’une anomalie structurelle.

• Cette fiche couvre le triage de l’adulte et de l’enfant ; les schémas antibiotiques chiffrés concernent l’adulte.

Signes d’alerte et orientation

Interrogatoire ciblé

• Noter l’heure exacte de début, le côté, l’installation brutale ou progressive, l’intensité et l’irradiation vers l’aine, l’abdomen ou le flanc.

• Rechercher des épisodes similaires spontanément résolutifs :

  • ils évoquent une torsion intermittente, même si l’examen est redevenu normal.

• Rechercher fièvre, frissons, nausées, vomissements, dysurie, brûlures mictionnelles, hématurie et écoulement urétral.

• Interroger confidentiellement sur les partenaires, les pratiques sexuelles, la protection et une IST récente ;

  • les rapports anaux insertifs exposent aussi aux bactéries entériques.

• Préciser cryptorchidie, orchidopexie, testicule unique, hernie, vasectomie, chirurgie inguinale, sondage ou instrumentation récente.

• Recenser les antibiotiques récents, allergies, anticoagulants, diabète, immunodépression et médicaments en cours ; une amiodarone peut exceptionnellement expliquer une épididymite non infectieuse.

Examen clinique bilatéral

• Évaluer les constantes, l’état général et la douleur ; examiner abdomen, fosses lombaires, régions inguinales, périnée et scrotum.

• Comparer position, axe, volume et consistance des deux testicules ; palper doucement l’épididyme et le cordon, sans manipulations répétées douloureuses.

• Rechercher masse intratesticulaire, hydrocèle, hernie et écoulement du méat ; vérifier que les deux testicules sont présents dans les bourses.

• Rechercher le réflexe crémastérien par stimulation douce de la face interne de la cuisse : son abolition renforce la suspicion, sa présence ne permet pas de rassurer isolément.

• Ne pas utiliser le signe de Prehn pour trancher seul.

  • Le soulagement au soulèvement du testicule ne constitue pas un test d’exclusion fiable de torsion.

• Si signes évocateurs de prostatite, réaliser un toucher rectal prudent selon le contexte, sans massage prostatique.

Tableau récapitulatif des causes de douleur testiculaire

Ces caractéristiques orientent le diagnostic sans constituer des critères d’exclusion : une présentation atypique reste possible, notamment pour la torsion.

Particularités de l’enfant et de l’adolescent

• Chez le nourrisson, une bourse gonflée, dure ou colorée peut traduire une torsion même sans douleur manifeste :

  • Adresser immédiatement en chirurgie pédiatrique.

• Chez l’enfant prépubère, une épididymite est souvent non bactérienne ;

  • Ne pas prescrire systématiquement un antibiotique lorsque l’évaluation et les urines ne documentent pas d’infection.

• Une récidive, une anomalie urinaire ou une infection documentée justifie une évaluation pédiatrique/urologique et la discussion d’une exploration des voies urinaires.

• Un purpura vasculaire avec douleurs abdominales peut s’accompagner d’une atteinte scrotale ;

  • il ne dispense pas d’écarter une torsion.

• Chez l’adolescent, prévoir un temps d’entretien confidentiel sur la sexualité ;

  • une IST identifiée chez un enfant prépubère impose une prise en charge spécialisée et une évaluation de protection de l’enfant.

Place de l’échographie Doppler

• L’examen doit être bilatéral et comparatif, avec étude du parenchyme, de la perfusion intratesticulaire, des épididymes et du cordon sur son trajet accessible.

• Demander la recherche d’un enroulement du cordon (whirlpool sign), d’une collection, d’une hydrocèle réactionnelle et d’une anomalie de l’albuginée.

• Une torsion partielle ou intermittente peut conserver un flux ;

  • Après détorsion spontanée: une hypervascularisation réactionnelle peut simuler une orchite.

• Un Doppler discordant avec une clinique inquiétante impose un nouvel avis urologique ;

  • Ne pas organiser une simple surveillance à domicile sur la seule présence de flux.

• Scanner et IRM ne sont pas des examens de 1ère intention du scrotum aigu ;

  • IRM ou échographie de contraste se discutent pour une lésion indéterminée, après exclusion de l’urgence chirurgicale.

Schéma de la prise en charge

Prélèvements en cas d’infection suspectée

• ECBU avant antibiothérapie sur urine de milieu de jet ;

  • Consulter les résultats bactériologiques antérieurs.

• TAAN/PCR Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae sur premier jet urinaire ou prélèvement adapté, selon les consignes du laboratoire ; ne pas confondre ce prélèvement avec l’ECBU.

• Rechercher le gonocoque en culture pour antibiogramme lorsqu’il est suspecté ou détecté ; compléter les sites pharyngé et rectal selon les expositions.

• Proposer le dépistage VIH et syphilis et compléter le bilan hépatites selon les risques et le statut vaccinal.

• NFS, CRP, créatinine et bilan orienté si fièvre importante, retentissement général, terrain fragile ou traitement nécessitant une adaptation ; hémocultures si infection systémique.

• Les prélèvements ne doivent retarder ni le traitement d’un sepsis ni l’orientation chirurgicale.

Masse ou douleur persistante

• Devant une masse intratesticulaire suspecte : échographie bilatérale et dosage AFP, hCG et LDH, organisés avec l’urologue avant traitement ; des marqueurs normaux n’éliminent pas une tumeur.

• Ne pas proposer de ponction ou de biopsie percutanée d’une masse testiculaire suspecte.

• En cas de douleur chronique, cibler ECBU, recherche d’IST et imagerie sur l’examen et le contexte ; ne pas multiplier les échographies normales sans nouvel élément clinique.

Suspicion de torsion : agir immédiatement

• Contacter directement la filière urologique ou chirurgicale et transmettre l’heure de début, le côté, les constatations, le terrain et l’heure du dernier repas.
• Garder le patient à jeun selon les consignes de l’équipe receveuse ; organiser le transport adapté à la douleur et à l’état général.
• Administrer une antalgie sans attendre ; son efficacité ne change pas le degré d’urgence.
• Le traitement est chirurgical : détorsion, appréciation de la viabilité et fixation, habituellement bilatérale si torsion confirmée ; l’orchidectomie concerne un testicule non viable.
• Une détorsion manuelle ne se tente que par une équipe entraînée en attendant le bloc ; elle ne remplace jamais l’exploration et la fixation, même si la douleur disparaît.
• Après un épisode évocateur spontanément résolutif, obtenir un avis urologique urgent pour torsion intermittente et discussion d’orchidopexie.

Antalgie et mesures associées

• Après exclusion d’une urgence chirurgicale : repos relatif, arrêt temporaire du sport et du vélo, soutien scrotal confortable et froid enveloppé si bénéfique, sans contact direct avec la peau.
• Paracétamol — Doliprane ou générique : chez l’adulte ≥ 50 kg, 500 mg à 1 g par prise si besoin, avec au moins 4–6 heures entre prises, maximum usuel 3 g/j ; réduire ou espacer selon poids, fonction hépatique/rénale et facteurs de risque.
• Chez l’enfant : paracétamol 15 mg/kg par prise toutes les 6 heures si nécessaire, maximum 60 mg/kg/j, avec formulation adaptée et sans cumul de spécialités.
• Un AINS de courte durée peut être envisagé pour une torsion d’appendice confirmée ou une inflammation contrôlée ; éviter en cas de déshydratation, insuffisance rénale, risque digestif ou hémorragique, et ne pas l’utiliser seul devant une infection bactérienne.
• Une douleur restant intense malgré l’antalgie justifie une réévaluation urgente plutôt qu’une simple escalade ambulatoire.

Orchi-épididymite : choisir le lieu de prise en charge

• Traiter en ambulatoire si torsion écartée, état général conservé, douleur contrôlable, prise orale possible et réévaluation à 48–72 heures réalisable.
• Adresser à l’hôpital si doute diagnostique, douleur intense persistante, fièvre avec retentissement général, vomissements, suspicion d’abcès ou d’ischémie, ou impossibilité de suivre le traitement.
• Le diabète, l’immunodépression et la fragilité renforcent la vigilance ; décider selon la gravité clinique et les possibilités de surveillance.
• Une forme sévère relève d’une antibiothérapie parentérale et d’une recherche de complication ; un abcès peut nécessiter un drainage.

Orchi-épididymite bactérienne : antibiothérapie chez l’adulte

• Prélever ECBU et TAAN avant la première dose, puis débuter le traitement le jour même lorsque l’infection est retenue.
• Choisir le spectre d’après les expositions sexuelles, les signes d’urétrite, le contexte urinaire et les résultats antérieurs ; ne pas utiliser le seul seuil d’âge de 35 ans.
• Les schémas suivants concernent l’adulte sans sepsis ni abcès ; vérifier allergies, interactions et fonction rénale avant prescription.

Lecture du tableau : HAS 2025 pour les infections gonococciques et à Chlamydia ; EAU 2026 pour la couverture des entérobactéries. La dose unique de ceftriaxone cible le gonocoque et ne constitue pas, seule, un traitement d’une infection entérique.

• En cas de risque mixte gonococcique et entérique, notamment après rapports anaux insertifs, discuter une couverture adaptée avec l’infectiologue/urologue.
• En cas de Chlamydia isolée documentée et de contre-indication à la doxycycline, la HAS propose en deuxième intention azithromycine 1 g par voie orale à J1 puis à J7 ; ne pas étendre cette alternative à une infection de cause inconnue.
• Une allergie confirmée à la ceftriaxone, une résistance suspectée ou une évolution défavorable nécessite un avis spécialisé pour choisir l’alternative.
• À 48–72 heures, adapter au germe et à la réponse ; une aggravation impose de rechercher une complication avant de modifier simplement la durée.
• Ne pas utiliser un traitement de cystite simple, notamment nitrofurantoïne ou fosfomycine orale en dose unique, pour traiter une orchi-épididymite.

Mesures associées à une infection

• Associer antalgie, repos relatif et soutien scrotal ; reprendre progressivement les activités après amélioration.
• Si IST : organiser dépistage et traitement des partenaires selon le germe, avec abstinence jusqu’à traitement achevé et disparition des symptômes chez les personnes concernées.
• Compléter le dépistage des autres IST et vérifier les vaccinations pertinentes selon les expositions.
• Si origine urinaire ou récidive : rechercher obstacle, résidu postmictionnel ou instrumentation favorisant l’infection ; traiter le facteur associé avec l’urologue.

Traitement des autres causes

• Torsion d’appendice confirmée : repos, soutien scrotal et antalgiques, avec AINS de courte durée si approprié ; pas d’antibiotique de principe. Douleur persistante ou diagnostic incertain : réévaluation chirurgicale.
• Épididymite prépubère : soins symptomatiques lorsque les urines ne documentent pas d’infection bactérienne ; si infection confirmée, antibiotique pédiatrique guidé par l’ECBU. Ne pas appliquer les posologies adultes.
• Orchite virale : traitement symptomatique ; pas d’antibiotique en l’absence de surinfection documentée.
• Gangrène de Fournier : hospitalisation immédiate, antibiothérapie IV large et débridement chirurgical précoce, avec réanimation si nécessaire ; ne pas attendre l’apparition d’une nécrose cutanée.
• Hernie incarcérée ou étranglée : prise en charge chirurgicale urgente ; aucun essai prolongé de traitement antalgique seul en ville.
• Rupture, hématocèle compressive ou ischémie : décision urologique urgente d’exploration, réparation, drainage ou surveillance spécialisée selon les lésions.
• Tumeur suspecte : orientation urologique rapide après échographie et marqueurs, sans biopsie transscrotale ; discuter la préservation de la fertilité avant traitement.
• Hydrocèle, kyste ou varicocèle symptomatique : avis urologique programmé si diagnostic bénin confirmé et gêne persistante ; une douleur aiguë inhabituelle impose de rechercher une autre cause.

Douleur scrotale chronique

• Rechercher une cause persistante ou projetée : séquelle infectieuse, varicocèle symptomatique, hernie, douleur après vasectomie ou chirurgie inguinale, atteinte musculosquelettique ou du plancher pelvien.
• Évaluer le retentissement sur sommeil, activité, sexualité et humeur ; ne pas assimiler une imagerie normale à une absence de douleur.
• Éviter les cures antibiotiques répétées en l’absence d’infection documentée ; organiser une prise en charge urologique et de la douleur, avec rééducation pelvipérinéale si indiquée.
• Les traitements d’une composante neuropathique, blocs du cordon et éventuelle dénervation relèvent d’une décision spécialisée ; une orchidectomie n’est pas un traitement initial de douleur inexpliquée.

Calendrier et objectifs

Suivi microbiologique des IST

• Chlamydia : test de guérison si symptômes persistants, à distance d’au moins quatre semaines après traitement ; rechercher une réinfection par TAAN à 3–6 mois.
• Gonocoque : contrôle ciblé si alternative à la ceftriaxone, résistance suspectée, exposition en zone à haut risque ou symptômes persistants ; culture et avis spécialisé si échec, TAAN au moins 14 jours après traitement lorsqu’il est indiqué.
• Vérifier que les partenaires ont été informés et orientés ; proposer le dépistage d’une réinfection selon la poursuite des expositions.

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