Aperçu
Points clés
Diagnostic :
Glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/L à 2 reprises,
Ou glycémie ≥ 2 g/L avec symptômes d’hyperglycémie.
L’HbA1c sert surtout au suivi.
L’objectif d’HbA1c est individualisé :
En pratique souvent ≤ 7 %,
Plus strict si patient jeune/non fragile,
Plus souple chez le sujet âgé, fragile, polypathologique ou à risque d’hypoglycémie.
Toujours traiter le risque cardiovasculaire en même temps que la glycémie.
La metformine reste le traitement de base si DFG ≥ 30 mL/min,
Mais il faut privilégier rapidement un iSGLT2 ou un agoniste GLP-1 en cas de maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, maladie cardiovasculaire, haut risque cardiovasculaire ou obésité.
Surveillance régulière indispensable :
HbA1c tous les 3 à 6 mois,
Bilan rénal et lipidique annuel,
Fond d’œil,
ECG,
Examen des pieds, dépistage neuropathie/AOMI,
Avis spécialisé si diabète atypique, très déséquilibré, compliqué ou grossesse.
CIM
E11 — Diabète sucré de type 2
Définition
Définition
Le diabète de type 2 correspond à une hyperglycémie chronique liée à :
une insulinorésistance ;
une altération progressive de l’insulinosécrétion ;
une défaillance progressive des cellules bêta-pancréatiques.
Il survient le plus souvent chez l’adulte.
Il est fréquemment associé à :
surpoids ou obésité abdominale ;
sédentarité ;
hypertension artérielle ;
dyslipidémie ;
stéatopathie métabolique ;
maladie rénale chronique ;
maladie cardiovasculaire ;
antécédents familiaux de diabète.
Critères diagnostiques
Situation | Critère diagnostique |
Patient asymptomatique | Glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/L, soit ≥ 7 mmol/L, confirmée à deux reprises. |
Patient symptomatique | Glycémie veineuse aléatoire ≥ 2 g/L, soit ≥ 11,1 mmol/L, avec signes d’hyperglycémie. |
HGPO | Glycémie à 2 heures ≥ 2 g/L après 75 g de glucose. |
HbA1c | Non retenue comme critère diagnostique de référence en France. Peut orienter mais ne remplace pas la glycémie veineuse. |
Prédiabète
Glycémie veineuse à jeun entre 1,10 et 1,25 g/L.
Situation à risque de :
diabète de type 2 ;
maladie cardiovasculaire ;
progression métabolique, surtout en cas de surpoids, sédentarité ou antécédents familiaux.
Surveillance :
glycémie ou HbA1c environ 1 fois/an ;
renforcement des mesures hygiéno-diététiques ;
prise en charge du poids et du risque cardiovasculaire.
Facteurs de risque à rechercher
Âge > 45 ans avec surpoids ou obésité.
Antécédent familial de diabète au 1er degré.
Antécédent personnel de diabète gestationnel.
Antécédent de macrosomie.
HTA.
Dyslipidémie.
Maladie cardiovasculaire.
Origine non caucasienne.
Traitement hyperglycémiant : corticoïdes, antipsychotiques, certains traitements du VIH.
Précarité sociale.
Acanthosis nigricans.
Clinique
Interrogatoire ciblé
Objectif : ne pas se limiter au diagnostic glycémique. Le premier examen doit rechercher les complications, les comorbidités et le niveau de risque cardiovasculaire.
Domaine | Questions pratiques |
Hyperglycémie | Polyurie ? Polydipsie ? Amaigrissement ? Asthénie ? Infections récidivantes ? |
Cardiovasculaire | Douleur thoracique ? Dyspnée ? AIT/AVC ? Claudication ? Antécédent d’IDM ? Revascularisation ? |
Neurologique | Paresthésies ? Brûlures ? Douleurs nocturnes ? Perte de sensibilité ? Troubles digestifs ou urinaires ? |
Pied diabétique | Plaie ? Mycose ? Antécédent d’ulcère ? Chaussage inadapté ? Déformation ? |
Œil | Baisse visuelle ? Flou visuel ? Dernier fond d’œil ? |
Rein | Antécédent de MRC ? Albuminurie connue ? HTA ancienne ? |
Mode de vie | Alimentation ? Activité physique ? Sédentarité ? Tabac ? Alcool ? Sommeil ? |
Traitements | Corticoïdes ? Antipsychotiques ? Diurétiques ? Traitements favorisant prise de poids ou hyperglycémie ? |
Terrain | Projet de grossesse ? Fragilité ? Isolement ? Troubles cognitifs ? Difficultés financières ? |
Examen clinique systématique
Examen | À rechercher |
Poids / taille | IMC, évolution pondérale, perte ou prise de poids récente. |
Périmètre abdominal | Obésité abdominale, syndrome métabolique. |
Pression artérielle | Mesure au cabinet, idéalement automesure ; rechercher hypotension orthostatique si sujet âgé ou symptômes. |
Cœur / poumons | Souffle, crépitants, œdèmes, signes d’insuffisance cardiaque. |
Vaisseaux | Pouls périphériques, souffle vasculaire, signes d’AOMI, trophicité cutanée. |
Pieds | Inspection, mycose, hyperkératose, fissure, plaie, déformation, chaussage. |
Neurologique | Monofilament 10 g, diapason, réflexes achilléens, douleurs neuropathiques. |
Dentaire | Parodontopathie, mauvais état bucco-dentaire. |
Sujet âgé | Autonomie, cognition, chute, dénutrition, observance, entourage. |
Examen des pieds : points à ne pas oublier
Retirer systématiquement chaussures et chaussettes.
Inspecter :
plante ;
espaces interdigitaux ;
talons ;
zones d’appui ;
ongles.
Rechercher :
plaie ;
durillon ;
mycose ;
fissure ;
déformation ;
neuropathie ;
artériopathie ;
chaussage traumatisant.
Tester :
monofilament ;
sensibilité vibratoire au diapason ;
réflexes achilléens ;
pouls pédieux et tibiaux postérieurs.
Examens complémentaires
Bilan diagnostique
Examen | Indication |
Glycémie veineuse à jeun | Examen diagnostique de référence. À répéter si ≥ 1,26 g/L. |
HbA1c | Bilan initial et suivi. Ne remplace pas la glycémie veineuse pour le diagnostic en France. |
HGPO 75 g | Si doute diagnostique ou discordance clinique/biologique. |
Cétonurie ou cétonémie | Si hyperglycémie majeure, amaigrissement, vomissements, douleurs abdominales, suspicion d’insulinopénie ou acidocétose. |
Bilan initial recommandé
Domaine | Examens |
Glycémie | HbA1c, glycémie veineuse si besoin de confirmation. |
Rein | Créatinine, DFG CKD-EPI, rapport albuminurie/créatininurie. |
Lipides | Cholestérol total, LDL-c, HDL-c, triglycérides. |
Foie / MASLD | ASAT, ALAT, GGT, PAL, plaquettes, calcul FIB-4. |
Hématologie | NFS. |
Cardiovasculaire | ECG de repos. |
Œil | Fond d’œil ou rétinographie. |
Dentaire | Consultation dentaire. |
Pied | Examen podologique ; podologue si risque ou anomalie. |
Examens selon le contexte
Situation | Examen à discuter |
Dyspnée, œdèmes, anomalie ECG, suspicion d’insuffisance cardiaque | BNP ou NT-proBNP, avis cardiologique. |
Claudication, pouls abolis, plaie du pied | IPS, Doppler artériel des membres inférieurs. |
Souffle carotidien, AIT/AVC, athérome connu | Doppler des troncs supra-aortiques. |
Obésité, cytolyse, syndrome métabolique | Échographie hépatique, FIB-4, avis hépatologique si FIB-4 élevé. |
Ronflement, somnolence, HTA résistante, obésité | Recherche de SAOS. |
Diabète atypique | Auto-anticorps, peptide C, avis endocrinologique. |
Bilan annuel
Domaine | À faire |
Biologie | HbA1c, bilan lipidique, créatinine/DFG, RAC, NFS, bilan hépatique, plaquettes, FIB-4. |
Cardiovasculaire | ECG, évaluation du risque CV, recherche d’insuffisance cardiaque et AOMI. |
Rein | DFG + albuminurie/créatininurie. |
Œil | Fond d’œil ou rétinographie. |
Pied | Inspection, monofilament, diapason, pouls, gradation du risque. |
Dentaire | Consultation dentaire. |
Neuropathie | Sensibilité, ROT, douleurs neuropathiques, dysautonomie. |
Comorbidités | SAOS, dysfonction sexuelle, troubles cognitifs, anxiété/dépression selon contexte |
Objectif HbA1c
Objectifs d’HbA1c
Profil patient | Objectif pratique |
Adulte non fragile, diabète récent, espérance de vie longue | ≤ 7 %, parfois ≤ 6,5 % si atteignable sans hypoglycémie. |
Diabète ancien, comorbidités, risque d’hypoglycémie | ≤ 8 % souvent acceptable. |
Sujet âgé robuste | Souvent ≤ 7 %, en évitant les hypoglycémies. |
Sujet âgé fragile | Environ ≤ 8 %, sans objectif trop strict. |
Sujet dépendant ou santé très altérée | Objectif souple, souvent ≤ 9 % ou glycémies préprandiales environ 1–2 g/L. |
Grossesse ou projet de grossesse | Objectif strict, prise en charge spécialisée. |
À retenir :
Ne pas viser une HbA1c basse au prix d’hypoglycémies.
Adapter l’objectif à l’âge, aux comorbidités, au risque d’hypoglycémie, à l’autonomie et aux préférences du patient.
Réévaluer l’objectif à chaque étape importante de l’évolution clinique.
Traitement Hypoglycémiant
Choix du traitement selon le profil
Situation clinique | Stratégie préférentielle |
DT2 récent, sans comorbidité cardio-rénale | Mesures hygiéno-diététiques puis metformine si objectif non atteint. |
HbA1c ≥ 8,5 % au diagnostic | Discuter bithérapie d’emblée. |
HbA1c ≥ 10 % ou symptômes cataboliques | Rechercher cétose/hyperosmolarité ; avis spécialisé ; insulinothérapie transitoire possible. |
Maladie rénale chronique | Metformine si DFG ≥ 30 + iSGLT2 si possible, même si HbA1c à l’objectif. |
Insuffisance cardiaque | iSGLT2 prioritaire. |
Maladie cardiovasculaire avérée | iSGLT2 ou agoniste GLP-1 avec bénéfice cardiovasculaire. |
Obésité | Agoniste GLP-1 ou GIP/GLP-1 à privilégier si possible. |
Sujet âgé fragile | Schéma simple, éviter hypoglycémies ; metformine si possible, iDPP4 souvent utile. |
Grossesse ou projet | Avis spécialisé, insulinothérapie le plus souvent. |
Classes thérapeutiques principales
Classe | Avantages | Vigilance |
Metformine | Référence initiale, pas d’hypoglycémie, coût faible. | Troubles digestifs, B12, arrêt si DFG < 30 mL/min, prudence situations aiguës. |
iSGLT2 | Bénéfice rénal, insuffisance cardiaque, poids, PA. | Mycoses génitales, déshydratation, hypotension, acidocétose euglycémique rare. |
Agonistes GLP-1 | Efficacité HbA1c, perte de poids, bénéfice CV selon molécules. | Nausées, vomissements, lithiase biliaire, perte musculaire si perte pondérale rapide, prudence rétinopathie. |
Agoniste GIP/GLP-1 | Forte efficacité glycémique et pondérale. | Effets digestifs, coût/remboursement selon pays, données à suivre selon populations. |
iDPP4 | Bonne tolérance, simplicité, utile sujet fragile. | Efficacité modérée, éviter saxagliptine si insuffisance cardiaque. |
Sulfamides / glinides | Efficaces, coût faible. | Hypoglycémies, prise de poids ; à éviter si sujet âgé fragile. |
Insuline basale | Très efficace si insulinopénie ou échec thérapeutique. | Hypoglycémies, prise de poids, éducation indispensable. |
Avant d’intensifier un traitement
Toujours vérifier :
observance réelle ;
tolérance ;
posologie ;
alimentation ;
prise de poids ;
activité physique ;
corticothérapie ;
infection intercurrente ;
douleurs, stress, hospitalisation récente ;
technique d’injection si injectable ;
erreur de prise ou confusion médicamenteuse.
Patient sans comorbidité cardio-rénale majeure
Mesures hygiéno-diététiques systématiques.
Metformine si HbA1c au-dessus de l’objectif.
Si échec :
ajouter iSGLT2 ;
ou agoniste GLP-1 si surpoids/obésité ou HbA1c nettement au-dessus de l’objectif ;
ou iDPP4 si patient fragile, âgé, ou objectif modéré.
Éviter sulfamide/glinide si risque d’hypoglycémie.
Patient avec maladie rénale chronique
Maintenir metformine si DFG ≥ 30 mL/min.
Adapter les doses :
DFG 45–59 : prudence, dose souvent ≤ 2 g/j ;
DFG 30–44 : dose réduite, souvent ≤ 1 g/j ;
DFG < 30 : arrêt.
Introduire iSGLT2 si possible.
Ajouter agoniste GLP-1 si objectif glycémique ou pondéral non atteint.
Avis néphrologique si :
DFG < 45 ;
déclin rapide ;
albuminurie importante ;
hématurie ;
HTA résistante ;
doute sur néphropathie non diabétique.
Patient avec insuffisance cardiaque
iSGLT2 prioritaire.
Metformine possible si insuffisance cardiaque stable et DFG compatible.
Arrêter temporairement metformine en cas de décompensation aiguë.
Éviter saxagliptine.
Avis cardiologique recommandé.
Patient avec maladie athéromateuse avérée
Maladie athéromateuse avérée :
IDM ;
AVC/AIT ;
angor ;
revascularisation ;
AOMI symptomatique ;
sténose artérielle significative ;
amputation vasculaire.
Traitement :
Metformine si possible.
Ajouter iSGLT2 ou agoniste GLP-1 à bénéfice cardiovasculaire.
Préférer iSGLT2 si insuffisance cardiaque ou MRC associée.
Préférer agoniste GLP-1 si obésité, antécédent d’AVC ou AOMI.
Trithérapie metformine + iSGLT2 + agoniste GLP-1 si besoin.
Patient âgé
Profil | Attitude |
Sujet âgé robuste | Ne pas sous-traiter ; objectif proche adulte standard si bien toléré. |
Sujet âgé fragile | Objectif plus souple, éviter hypoglycémies, schémas simples. |
Sujet dépendant | Priorité au confort, éviter décompensation hyperglycémique et hypoglycémies. |
À privilégier :
metformine si tolérée et DFG compatible ;
iDPP4 si fragilité ;
iSGLT2 si indication cardio-rénale et tolérance correcte ;
insuline basale si nécessaire, avec surveillance simplifiée.
À éviter autant que possible :
sulfamides ;
glinides ;
objectifs HbA1c trop stricts ;
régimes restrictifs ;
pertes pondérales rapides non surveillées.
Insulinothérapie
Insulinothérapie basale - Quand y penser ?
HbA1c > 10 %.
Glycémies très élevées répétées.
Amaigrissement.
Syndrome polyuro-polydipsique marqué.
Cétose.
Suspicion d’insulinopénie.
Échec d’un traitement non insulinique bien conduit.
Contre-indications ou intolérances multiples aux autres classes.
Modalités pratiques
Étape | Conduite |
Insuline initiale | Analogue lent, souvent glargine U100 en première intention. |
Dose de départ | 6 à 10 UI/j ou 0,1–0,2 UI/kg/j. |
Horaire | 1 injection/j, matin ou soir, mais horaire stable. |
Titration | Tous les 3 jours selon glycémie au réveil. |
Ajustement | +1 à +2 UI selon profil ; ou environ 10 % si doses élevées. |
Surveillance | Glycémie capillaire au réveil au minimum. |
Objectifs de glycémie au réveil
Objectif HbA1c | Glycémie au réveil visée |
HbA1c < 7 % | Environ 0,80 à 1,30 g/L. |
Objectif souple, sujet fragile | Environ 1,40 à 2 g/L. |
À faire lors de l’introduction
Éducation aux injections.
Éducation aux hypoglycémies.
Prescription d’autosurveillance glycémique.
Carnet ou application de suivi.
IDE à domicile si besoin.
Maintenir metformine si possible.
Arrêter sulfamides.
Maintenir iSGLT2 ou GLP-1 si bénéfice cardio-rénal ou pondéral.
Vérifier le suivi ophtalmologique, surtout si baisse rapide attendue de l’HbA1c.
Mesures non médicamenteuses
Alimentation
Expliquer qu’aucun aliment n’est strictement interdit.
Privilégier :
alimentation de type méditerranéen ;
légumes ;
légumineuses ;
fibres ;
céréales complètes ;
huile d’olive ;
poissons ;
fruits entiers plutôt que jus.
Réduire :
boissons sucrées ;
jus de fruits ;
produits ultra-transformés ;
grignotage sucré ;
excès d’alcool ;
apports caloriques excessifs.
Conseiller un accompagnement diététique si possible.
Activité physique
Objectif | Prescription pratique |
Endurance | ≥ 150 min/semaine d’activité modérée, idéalement 3 à 5 séances. |
Renforcement musculaire | 2 à 3 fois/semaine si possible. |
Sédentarité | Se lever et bouger 1 minute toutes les heures. |
Début progressif | Commencer par 10 min/j de marche si patient très sédentaire. |
Précautions :
Évaluer le risque cardiovasculaire avant reprise d’activité intense.
Éviter l’activité physique intense en cas de rétinopathie proliférante non stabilisée.
Adapter en cas de neuropathie, plaie du pied, AOMI ou insuffisance cardiaque.
Poids
Objectif réaliste initial :
perte de 5 à 10 % du poids initial ;
stabilisation pondérale si perte difficile.
En cas d’obésité :
privilégier les traitements ayant un effet pondéral favorable ;
discuter agoniste GLP-1 ou GIP/GLP-1 selon disponibilité, indication et remboursement ;
discuter chirurgie bariatrique si IMC ≥ 35 kg/m² ;
discussion au cas par cas si IMC ≥ 30 kg/m² après échec d’une prise en charge bien conduite.
Éducation thérapeutique
Expliquer :
la maladie ;
les objectifs glycémiques ;
les complications évitables ;
les signes d’hypoglycémie ;
les soins des pieds ;
la conduite à tenir en cas d’infection, chirurgie, vomissements ou jeûne ;
le rôle du patient dans l’activité physique et l’alimentation.
Proposer :
programme d’éducation thérapeutique ;
association de patients ;
IDE ou pharmacien formé ;
diététicien ;
podologue selon risque.
Suivi
Rythme de suivi
Situation | Rythme |
Diagnostic récent ou traitement modifié | Tous les 1 à 3 mois. |
Diabète déséquilibré | Tous les 3 mois. |
Diabète stable à l’objectif | Tous les 3 à 6 mois. |
Sujet fragile, complications, insulinothérapie | Rythme individualisé, souvent rapproché. |
HbA1c
Tous les 3 mois si :
diabète déséquilibré ;
modification thérapeutique ;
objectif non atteint.
Tous les 6 mois si :
HbA1c à l’objectif ;
traitement stable ;
absence d’événement intercurrent.
Surveillance selon traitement
Traitement | Surveillance |
Metformine | DFG, troubles digestifs, vitamine B12 au long cours. |
iSGLT2 | DFG, mycoses génitales, hypotension, déshydratation, acidocétose euglycémique rare. |
GLP-1 / GIP-GLP-1 | Tolérance digestive, poids, dénutrition/sarcopénie, lithiase biliaire, rétinopathie si baisse rapide HbA1c. |
Sulfamides / glinides | Hypoglycémies, autosurveillance, horaires des repas. |
Insuline | Hypoglycémies, glycémies capillaires, technique d’injection, sites d’injection, conduite automobile. |
Situations où l’HbA1c est peu fiable
Hémolyse chronique.
Anémie importante.
Hémoglobinopathie.
Transfusion récente.
Insuffisance rénale avancée.
Grossesse.
Certaines situations inflammatoires ou hématologiques.
Alternatives possibles :
autosurveillance glycémique ;
mesure continue du glucose ;
fructosamine, selon contexte et avis spécialisé.
Autosurveillance glycémique
Indications utiles
Insulinothérapie.
Sulfamide ou glinide.
Hypoglycémies suspectées ou répétées.
Grossesse ou projet de grossesse.
Déséquilibre aigu.
Corticothérapie.
Infection sévère.
HbA1c non interprétable.
Modification thérapeutique nécessitant une adaptation.
Peu utile si
Diabète stable.
Traitement non hypoglycémiant.
Absence de décision thérapeutique attendue selon les résultats.
Mesure continue du glucose
Particulièrement utile si :
insulinothérapie ;
hypoglycémies ;
sujet fragile ;
grossesse ;
besoin éducatif ponctuel ;
HbA1c difficile à interpréter.
Quand adresser ?
Spécialiste / structure | Quand adresser ? |
Diabétologue / endocrinologue |
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Néphrologue |
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Cardiologue |
|
Ophtalmologue |
|
Podologue / centre spécialisé du pied diabétique |
|
Abréviations
Abréviation | Signification |
ADA | American Diabetes Association |
AIT | Accident ischémique transitoire |
AOMI | Artériopathie oblitérante des membres inférieurs |
ARA2 | Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 |
AR GLP-1 | Agoniste du récepteur du GLP-1 |
AR GIP/GLP-1 | Agoniste double GIP/GLP-1 |
AVC | Accident vasculaire cérébral |
DFG | Débit de filtration glomérulaire |
DT2 | Diabète de type 2 |
ECG | Électrocardiogramme |
ETP | Éducation thérapeutique du patient |
FIB-4 | Fibrosis-4 index |
HAS | Haute Autorité de Santé |
HbA1c | Hémoglobine glyquée |
HGPO | Hyperglycémie provoquée par voie orale |
HTA | Hypertension artérielle |
iDPP4 | Inhibiteur de la dipeptidyl-peptidase 4 |
IEC | Inhibiteur de l’enzyme de conversion |
IMC | Indice de masse corporelle |
IPS | Index de pression systolique |
iSGLT2 | Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 |
MASLD | Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease |
MASH | Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis |
MRC | Maladie rénale chronique |
NFS | Numération formule sanguine |
RAC | Rapport albuminurie/créatininurie |
SAOS | Syndrome d’apnées obstructives du sommeil |
SFD | Société Francophone du Diabète |
SU | Sulfamide hypoglycémiant |
TA | Tension artérielle |