Bronchiolite aiguë du nourrisson

• Diagnostiquer cliniquement le 1er épisode de bronchiolite chez le nourrisson < 12 mois.

• Évaluer après lavage nasal, chez un enfant calme :

  • Comportement,

  • FR sur une minute,

  • FC,

  • SpO₂ en air ambiant,

  • Signes de lutte et alimentation.

• Appeler immédiatement le 15 en France ou le 112 :

  • Apnée, cyanose, épuisement, hypotonie ou détresse respiratoire intense.

• Quantifier les apports sur les 3 dernières prises et rechercher une déshydratation ; ne pas se limiter à l’auscultation.

• Âge corrigé < 2 mois, prématurité et comorbidités :

  • Abaisser le seuil d’orientation hospitalière et organiser une surveillance rapprochée.

• Aucun examen complémentaire systématique dans une forme typique sans complication.

• Le traitement repose sur le lavage nasal au sérum physiologique, le fractionnement des repas et la surveillance ; maintenir le couchage sur le dos à plat.

• Ne pas prescrire de salbutamol, corticoïde, antibiotique ou kinésithérapie de désencombrement de routine.

• Prévoir une réévaluation à 24–48 heures,

  • plus précoce ou quotidienne en cas de vulnérabilité ;

  • les premières 48 heures des symptômes respiratoires sont à risque d’aggravation.

• Prévenir les formes à VRS :

  • Gestes barrières et protection par vaccination maternelle ou anticorps monoclonal selon la situation et la campagne nationale.

• J21 — Bronchiolite aiguë : catégorie générale.

• J21.0 — Bronchiolite aiguë due au virus respiratoire syncytial (VRS).

• J21.1 — Bronchiolite aiguë due au métapneumovirus humain.

• J21.8 — Bronchiolite aiguë due à d’autres micro-organismes précisés.

• J21.9 — Bronchiolite aiguë, sans précision.

Définition

• Infection virale des petites voies aériennes, caractérisée par une rhinite suivie d’une toux, de sibilants et/ou de crépitants, avec ou sans polypnée et signes de lutte.

• Le VRS est le principal agent ;

  • Rhinovirus, métapneumovirus et autres virus respiratoires peuvent produire un tableau similaire.

• La fièvre est inconstante ;

  • elle n’est ni nécessaire au diagnostic ni une preuve de surinfection bactérienne.

• L’obstruction résulte de l’inflammation, de l’œdème et des sécrétions bronchiques ;

  • cela explique l’absence de bénéfice des bronchodilatateurs en routine.

Évolution habituelle et épisodes récidivants

• Les difficultés respiratoires durent habituellement 8–10 jours ;

  • la toux peut persister deux à trois semaines, parfois davantage.

• Une gêne respiratoire persistante ou croissante ne doit pas être banalisée sous prétexte d’une toux prolongée.

• Au-delà de 12 mois ou devant des épisodes répétés, réévaluer le diagnostic :

  • Sifflements viraux récidivants, asthme et autres causes d’obstruction.

• Une atopie personnelle ou familiale renforce l’hypothèse d’asthme ; l’âge seul ou un épisode isolé ne suffisent pas à l’affirmer.

Interrogatoire ciblé

• Noter le début de la toux et de la gêne respiratoire, leur évolution, les pauses respiratoires, malaises ou changements de coloration rapportés.

• Préciser l’âge chronologique et corrigé, le terme de naissance, les antécédents néonataux, cardiopulmonaires, neuromusculaires ou immunitaires.

• Quantifier les volumes bus par rapport à l’habitude sur trois prises successives ; pour le sein, rechercher des tétées moins efficaces, plus courtes et une baisse des couches mouillées.

• Rechercher vomissements, diurèse diminuée, fièvre, contage, antécédents de sifflements, atopie et difficultés de prise pondérale.

• Vérifier le tabagisme passif, les capacités de surveillance, la compréhension des parents et l’accès rapide à un recours médical.

• Noter la protection anti-VRS déjà reçue, sa date et le produit ;

  • Une immunisation n’exclut pas une bronchiolite.

Examen après désobstruction nasale

• Observer d’abord : éveil, interactions, tonus, coloration, respiration et qualité des prises alimentaires.

• Mesurer température, FC et FR pendant une minute complète, après apaisement ; peser si difficultés alimentaires ou doute sur l’hydratation.

• Mesurer la SpO₂ à l’éveil en air ambiant, avec une sonde adaptée et un signal stable ; vérifier une valeur basse ou discordante sans retarder l’orientation d’un enfant en détresse.

• Rechercher tirage sous-costal/intercostal, battement des ailes du nez, geignement, asynchronisme thoraco-abdominal et pauses respiratoires.

• Ausculter les deux champs pulmonaires ; des crépitants ou sibilants diffus sont compatibles, un silence auscultatoire avec épuisement est alarmant.

• Rechercher une déshydratation, un foyer infectieux associé et des signes cardiaques : souffle, tachycardie disproportionnée, mauvaise perfusion, hépatomégalie.

• L’absence d’hépatomégalie n’exclut pas une insuffisance cardiaque.

Tableau de gravité

Une prise alimentaire proche de 50 % nécessite également une réévaluation attentive ; une baisse d’au moins moitié répétée peut justifier un support nutritionnel. La FR de 60–69/min est un critère de forme modérée, pas à elle seule une forme grave.

Orientation : domicile ou hospitalisation

Facteurs de vulnérabilité

• Âge corrigé < 2 mois, en particulier devant le risque d’apnées ;

• Prématurité < 36 SA.

• Dysplasie bronchopulmonaire,

• Ventilation néonatale prolongée,

• Cardiopathie avec retentissement hémodynamique,

• Déficit immunitaire.

• Maladie neuromusculaire, polyhandicap, trisomie 21 ou autre situation avec toux inefficace et fatigabilité.

• Début respiratoire depuis moins de 48 h, tabagisme passif, difficultés sociales, absence de surveillance fiable ou éloignement des soins.

Diagnostics différentiels à rechercher

Ne rien prescrire de systématique dans la forme typique

• Pas de radiographie thoracique, NFS, CRP, gaz du sang ni PCR VRS de routine en ambulatoire.

• La virologie ne détermine habituellement ni le diagnostic clinique ni les soins de support ; un résultat positif n’exclut pas une autre affection.

• Ne pas retarder une orientation urgente pour obtenir une radiographie ou un prélèvement.

Prescrire un examen seulement s’il modifie la prise en charge

Situations à ne pas banaliser

• Avant 3 mois, une température ≥ 38 °C justifie une évaluation médicale urgente, avec avis pédiatrique selon l’âge et le terrain.

  • Ne pas attribuer automatiquement la fièvre au VRS.

• Une opacité radiologique peut correspondre à une atélectasie ou une atteinte virale ; elle ne suffit pas, isolément, à décider une antibiothérapie.

• Une toux quotidienne persistante, une polypnée au repos, une auscultation anormale ou une mauvaise croissance au-delà de l’évolution attendue imposent de reprendre le diagnostic.

Forme grave : premières mesures au cabinet

• Appeler immédiatement le 15 / 112. Maintenir une surveillance continue en attendant le transfert ; préparer les informations d’âge, de terme, de constantes et d’alimentation.

• Libérer prudemment les voies aériennes supérieures si nécessaire, minimiser les manipulations et ne pas forcer l’alimentation d’un enfant épuisé.

• Administrer de l’oxygène si disponible et indiqué, sous contrôle de la SpO₂ et selon les consignes de régulation ; traiter une apnée selon les gestes de réanimation pédiatrique.

Lavage nasal : le soin essentiel

• Sérum physiologique stérile à 0,9 %, en unidoses.

  • Réaliser les lavages plusieurs fois par jour selon l’encombrement, notamment avant les repas et le sommeil.

• Montrer le geste : mains propres, nourrisson sur le côté ou tête tournée sur le côté, instillation douce dans la narine supérieure, pause pour laisser déglutir, puis autre côté si nécessaire.

• Privilégier un geste doux et adapté à la tolérance ;

  • Éviter les aspirations nasopharyngées profondes répétées.

• Ne pas ajouter de vasoconstricteur, antiseptique ni huile essentielle ;

  • Ne pas remplacer le lavage nasal par des nébulisations.

Alimentation, hydratation et environnement

• Poursuivre le lait habituel ou l’allaitement et fractionner les prises.

  • Proposer de petites quantités plus souvent, après lavage nasal, sans diluer le lait.

• Contrôler efficacité des tétées, quantités prises, vomissements et couches mouillées ;

  • Ne pas forcer un enfant qui peine à respirer.

• En cas d’apports insuffisants malgré ces mesures, d’épuisement aux repas ou de déshydratation :

  • Hospitaliser pour assistance nutritionnelle/hydrique.

• Coucher sur le dos, à plat, sur un matelas ferme ;

  • Aucun coussin, cale-bébé ou plan incliné.

• Proscrire fumée de tabac et exposition au vapotage ; aérer et éviter une chambre surchauffée.

• Garder l’enfant au domicile pendant la phase aiguë ; l’absence d’éviction réglementaire systématique ne signifie pas qu’une fréquentation de la collectivité est souhaitable.

Fièvre ou inconfort : prescription utile

• Paracétamol par voie orale : 15 mg/kg par prise, toutes les 6 heures si besoin, sans dépasser 60 mg/kg/j.

• Utiliser une présentation adaptée au poids, par exemple Doliprane® 2,4 % et sa seringue dédiée ; prescrire en mg/kg et vérifier les autres médicaments contenant du paracétamol.

• Le paracétamol améliore le confort ; il ne traite pas l’obstruction ni ne raccourcit la bronchiolite.

• Ne pas alterner systématiquement les antipyrétiques ; éviter les AINS notamment en cas de déshydratation. Une fièvre chez un très jeune nourrisson nécessite d’abord l’évaluation de sa cause et de sa tolérance.

Traitements à ne pas prescrire en routine

Prise en charge hospitalière : repères

• Oxygène : selon le texte HAS–CNPP, en forme modérée avec SpO₂ persistante ≤ 92 %, viser > 92 % à l’éveil et > 90 % pendant le sommeil ; en forme grave, cible initiale > 94 %. Adapter aux comorbidités et au protocole pédiatrique.

• Nutrition : alimentation entérale par sonde en première intention si l’alimentation orale devient insuffisante ; perfusion si contre-indication ou échec de la voie entérale.

• Aggravation malgré l’oxygène standard : envisager haut débit, CPAP ou autre assistance en unité disposant du personnel et de la surveillance adaptés.

• Le besoin d’oxygène, les apnées et l’épuisement commandent le niveau de surveillance ; aucune valeur de SpO₂ ne remplace l’évaluation clinique.

Prévention quotidienne

• Lavage des mains avant les soins, nettoyage des objets partagés, aération et limitation des contacts malades.

• Entourage enrhumé : masque lors des contacts rapprochés, absence de bisous sur le visage ou les mains, éviter les visites non indispensables.

• Limiter les lieux clos très fréquentés, surtout avant 3 mois ; discuter l’organisation de la collectivité chez les nourrissons très vulnérables.

• Soutenir l’allaitement lorsqu’il est souhaité ; maintenir les mesures barrières même après immunisation.

Prévention du VRS : campagne française 2026–2027

France métropolitaine : du 14 septembre 2026 au 28 février 2027. Les dates diffèrent en outre-mer ; appliquer la campagne du pays de prise en charge. Ces produits préviennent les infections à VRS : ils ne traitent pas une bronchiolite en cours et ne protègent pas contre tous les virus respiratoires.

Choisir la protection selon la situation

• 1ère saison :

  • Proposer la prévention selon l’éligibilité nationale aux nouveau-nés de la campagne et aux nourrissons nés après la fin de la saison précédente.

• Mère vaccinée pendant cette grossesse :

  • Ne pas ajouter systématiquement un anticorps au nourrisson.

• Privilégier l’anticorps si :

  • Mère non vaccinée, immunodéprimée, naissance prématurée ou moins de 14 jours après la vaccination ;

  • Évaluer les situations particulières avec la pédiatrie.

• Nouvelle grossesse après vaccination antérieure :

  • Privilégier l’immunisation du nouveau-né ;

  • la HAS ne recommande pas une revaccination systématique faute de données suffisantes.

• Abrysvo :

  • coadministration possible avec grippe/Covid-19 ;

  • Respecter au moins deux semaines avec la vaccination diphtérie–tétanos–coqueluche.

• 2ème saison :

  • Prévention réservée aux enfants restant à haut risque. :

    • notamment < 24 mois avec dysplasie bronchopulmonaire récemment traitée

    • Ou cardiopathie à retentissement hémodynamique ;

    • Décision pédiatrique.

• Beyfortus en deuxième saison, si indiqué :

  • 200 mg IM, en deux injections de 100 mg sur deux sites distincts.

  • Synagis reste une alternative selon le protocole ; ne pas extrapoler le schéma d’Enflonsia.

• Administration des anticorps :

  • face antérolatérale de la cuisse ; vaccins habituels possibles le même jour, sur des sites distincts ; consigner produit, dose, date et numéro de lot.

• Contre-indication majeure :

  • hypersensibilité au produit ou à un excipient. Différer en cas de maladie aiguë modérée à sévère ; vérifier les précautions en cas de trouble de coagulation.

• Après une infection à VRS déjà documentée, revoir l’indication selon le produit et les recommandations de campagne ; ne pas confondre absence d’indication préventive et contre-indication allergique.

• Informer des réactions locales, éruptions ou fièvre possibles et de la conduite à tenir devant une réaction allergique immédiate.

Organiser la réévaluation

Transmettre des consignes précises aux parents

• Appeler immédiatement le 15 / 112 : pauses respiratoires, coloration bleue, malaise, enfant très somnolent ou peu réactif, respiration qui ralentit avec épuisement, refus complet de boire.

• Reconsulter sans attendre : gêne ou tirage croissants, boissons inférieures à la moitié de l’habitude sur trois prises, couches nettement moins mouillées, vomissements répétés, comportement inhabituel ou fièvre nouvelle/persistante.

• Faire reformuler le lavage nasal, les signes d’alerte et le lieu du prochain contrôle ; remettre le support HAS aux parents.

• La surveillance repose sur l’état clinique et les prises alimentaires ; ne pas déléguer la décision de consulter à un oxymètre grand public.

Quand reprendre le diagnostic ?

• Toux quotidienne, polypnée au repos, sibilants persistants ou retentissement pondéral :

  • Rechercher une autre affection ou une complication.

• Des épisodes récidivants nécessitent une évaluation de l’asthme du nourrisson et du terrain atopique, sans renouveler mécaniquement le diagnostic de bronchiolite.

• Une toux résiduelle isolée, décroissante, avec respiration et alimentation redevenues normales, ne justifie pas un antibiotique.

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