AVC et AIT : reconnaître, orienter, prévenir la récidive

• Suspicion d’AVC (signes VITE / FAST) = appeler le 15 (ou le 112) immédiatement. V : visage paralysé ; I : inertie ou faiblesse d’un membre ; T : trouble de la parole ; E : en urgence, 15.

• Noter l’heure de début ou, à défaut, la dernière heure où le patient a été vu sans symptôme : la thrombolyse et la thrombectomie dépendent du délai.

• Avant l’imagerie : ne pas faire baisser la PA, ne donner ni aspirine ni anticoagulant, rien par la bouche.

• Toujours contrôler la glycémie capillaire : une hypoglycémie peut mimer un AVC.

• AIT = urgence, même si les symptômes ont disparu : évaluation spécialisée dans les 24 heures (filière AIT ou unité neurovasculaire). Le risque d’AVC est maximal dans les 48 heures.

• Le score ABCD2 estime le risque mais ne doit pas servir à trier les patients.

• Prévention secondaire : antiagrégant (ou anticoagulant si FA), statine, PA < 130/80 mmHg, arrêt du tabac, traitement d’une sténose carotide symptomatique.

G45.9 — Accident ischémique cérébral transitoire, sans précision.

I63 — Infarctus cérébral.

I61 — Hémorragie intracérébrale.

I64 — Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus.

I69 — Séquelles de maladies cérébrovasculaires.

Définitions

• AVC ischémique (environ 80 % des AVC) : occlusion artérielle, d’origine athéromateuse, cardio-embolique (FA notamment), lacunaire ou plus rare.

• AVC hémorragique : hémorragie intracérébrale ou méningée ; l’imagerie seule distingue ischémie et hémorragie.

• AIT : épisode bref de dysfonction neurologique focale d’origine ischémique, sans infarctus à l’imagerie ; les symptômes régressent le plus souvent en moins d’une heure.

Diagnostics différentiels

• Hypoglycémie.

• Migraine avec aura (installation progressive, symptômes positifs, marche migraineuse).

• Crise d’épilepsie et déficit post-critique.

• Syncope, vertige périphérique isolé.

• Lésion expansive, hématome sous-dural (sujet âgé, anticoagulé, chute).

Dans le doute, traiter comme un AVC : appel au 15.

Signes évocateurs — installation brutale

• Faiblesse ou engourdissement d’un côté du corps, asymétrie du visage.

• Trouble du langage (aphasie) ou de l’articulation (dysarthrie).

• Perte de vision d’un œil (cécité monoculaire transitoire) ou d’un hémichamp visuel.

• Trouble de l’équilibre, vertige avec autres signes neurologiques, trouble de la déglutition.

• Céphalée brutale et intense « en coup de tonnerre » : suspicion d’hémorragie méningée, 15.

Au cabinet, en attendant les secours

• Heure de début, traitements en cours (surtout anticoagulants), antécédents.

• Glycémie capillaire, PA, FC et rythme (FA ?), SpO₂.

• Examen neurologique bref, sans retarder le transfert.

• Patient allongé, tête à plat ou légèrement surélevée ; rien par la bouche.

Après un AIT ou un AVC

• Rechercher et traiter les facteurs de risque : HTA, FA, tabac, diabète, dyslipidémie, alcool, apnées du sommeil.

• Évaluer les séquelles : motricité, langage, déglutition, cognition, humeur, autonomie.

En milieu spécialisé, en urgence

En médecine générale, après la sortie

• Vérifier que le bilan étiologique est complet, notamment la recherche prolongée de FA si elle était prévue.

• Bilan lipidique 4 à 8 semaines après l’introduction ou la modification de la statine.

Phase aiguë — hospitalière

• Thrombolyse intraveineuse dans les premières heures et thrombectomie selon les critères cliniques et d’imagerie : d’où l’importance de l’appel immédiat au 15 et de l’heure de début.

Prévention secondaire

Facteurs de risque

• Statine : objectif LDL-c < 0,70 g/L (1,8 mmol/L) après un AIT ou un AVC d’origine athéromateuse ; les recommandations ESC/EAS retiennent < 0,55 g/L chez le patient à très haut risque cardiovasculaire.

• PA : cible < 130/80 mmHg si tolérée, après la phase aiguë.

• Arrêt du tabac, limitation de l’alcool, activité physique adaptée, contrôle du poids et du diabète.

• Dépister un syndrome d’apnées du sommeil en cas de signes d’appel.

Rééducation et accompagnement

• Kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie selon les séquelles.

• Dépister la dépression post-AVC, les troubles cognitifs, les troubles de déglutition, la spasticité et la douleur.

• Informer le patient sur la réglementation relative à la conduite automobile et réévaluer l’aptitude.

• Demande d’ALD et aides sociales si nécessaire.

• Consultation neurovasculaire programmée après la sortie ; en vérifier la date.

• À chaque consultation : PA, observance et tolérance des antithrombotiques (saignements), LDL-c, glycémie ou HbA1c, humeur, autonomie, progression de la rééducation.

• Passage de la double antiagrégation à la monothérapie à la date prévue.

• Consigne au patient et à l’entourage : appeler le 15 devant tout nouveau déficit, même bref.