Atcd - Court
Informations Générales
Médecin suivant l'enfant :
Accompagnant :
Antécédents Prénatals
Grossesse désirée : Oui Non
Complications : Hypertension, Diabète, Infections
Habitudes maternelles : Tabac, Alcool
Médicaments de la mère :
Suivi prénatal : Visites, Échographies, Tests
Antécédents Périnataux
Accouchement : Voie basse / Césarienne
Complications :
Prématurité :
Poids de naissance : ___ g
Score d’Apgar :
Antécédents Médicaux Enfant
Maladies chroniques :
Vaccinations à jour :
Médicaments réguliers :
Habitudes de Vie
Alimentation : Allaitement/Lait maternisé
Environnement : Fumée, Animaux domestiques
Socialisation : Modes de garde, Comportement
Antécédents Familiaux
Maladies génétiques ou héréditaires dans la famille :
Antécédents familiaux de maladies chroniques : Diabète? Hypertension ? Cancers ? Allergies ?
Long
Informations générales
Nom du pédiatre ou médecin traitant :
Personne accompagnante (et relation avec l’enfant) :
Antécédents Prénatals
Grossesse désirée :
Traitements ou complications pendant la grossesse : Hypertension ? Diabète gestationnel ? Infections ?
Habitudes de vie de la mère pendant la grossesse : Tabac ? Alcool ? Substances illicites ?
Médicaments pris pendant la grossesse
Suivi prénatal :
Nombre de visites prénatales
Échographies et résultats
Tests prénataux : Amniocentèse ? Autres tests génétiques ?
Antécédents Périnataux
Type d’accouchement : Voie basse / Césarienne
Instrumentalisation : forceps, ventouse
Durée du travail :
Complications à la naissance :
Prématurité (âge gestationnel à la naissance)
Poids de naissance
Score d’Apgar à 1, 5, et 10 minutes
Besoin de soins spéciaux à la naissance : Réanimation ? / Séjour en unité de soins intensifs néonatals ?
Antécédents Néonatals et Postnataux
Allaitement (exclusif ou mixte) ou Lait maternisé
Problèmes d’alimentation : RGO / Difficultés de succion
Croissance et développement : Courbes de croissance (poids, taille, périmètre crânien) et Développement psychomoteur
Hospitalisations et interventions :
Antécédents Médicaux
Maladies chroniques :
Infections récurrentes :
Traitements médicamenteux réguliers :
Antécédents Familiaux
Maladies génétiques ou héréditaires dans la famille :
Antécédents familiaux de maladies chroniques : Diabète? Hypertension ? Cancers ? Allergies ?
Vaccinations
Calendrier vaccinal à jour :
Réactions aux vaccins :
Habitudes de Vie et Environnement
Habitudes de sommeil : Durée et qualité du sommeil / Couches par jour
Alimentation actuelle : Type de lait (si applicable) / Introduction des solides (âges et types d’aliments)
Exposition environnementale : Fumée de tabac / Animaux domestiques / Conditions de logement (ventilation, humidité)
Social et Développemental
Milieu familial : Nombre de frères et sœurs / Organisation familiale (parents, gardes alternées, etc.)
Modes de garde : Garderie? Assistante maternelle? Crèche?
Socialisation et comportement : Réactions aux nouvelles personnes et environnements + Comportement général (sourire, pleurs, interaction)