Première consultation - Antécédents - Adulte

ANTECEDENTS PERSONNELS

• Médicaux =

• Chirurgie =

• Allergies =

• Traitement habituel =

• Tabac =

• Sport =

• Profession =

ANTECEDENTS FAMILIAUX

• Médicaux + Chirurgicaux =

• Antécédents Médicaux et Chirurgicaux

  • Antécédents médicaux :

    • Maladie chronique ?

    • Hospitalisations ?

  • Antécédents chirurgicaux :

  • Antécédents familiaux : (maladies héréditaires, antécédents familiaux de maladies chroniques)

  • Antécédents allergiques : (médicaments, aliments, environnement)

  • Vaccinations :

• Médicaments Actuels

  • Traitement habituel :

  • Compléments alimentaires :

• Habitudes de Vie

  • Alimentation :

  • Activité physique :

  • Tabagisme :

  • Alcool :

  • Substances illicites :

  • Sommeil :