Lettre de transfert - Douleur chronique complexe

AVIS ALGOLOGIQUE

Cher confrère, chère consoeur,

Je vous adresse M _____ pour une évaluation en consultation douleur pour une douleur chronique complexe insuffisamment soulagée, afin de proposer une prise en charge multidisciplinaire.

L’examen clinique du jour met en évidence : localisation et caractéristiques provoquées _____ ; examen neurologique orienté _____ ; limitations fonctionnelles _____.

Antécédents :

Traitement habituel :

Je vous remercie de ce que vous ferez pour ce patient et vous prie de croire à l’expression de mes sincères salutations.

Bien confraternellement,

[Titre du praticien] [Nom du praticien] [Prénom du praticien]

AVIS ALGOLOGIQUE

Cher Ami, chère Amie,

Je t’adresse M _____ pour une évaluation en consultation douleur pour une douleur chronique complexe insuffisamment soulagée, afin de proposer une prise en charge multidisciplinaire.

L’examen clinique du jour met en évidence : localisation et caractéristiques provoquées _____ ; examen neurologique orienté _____ ; limitations fonctionnelles _____.

Antécédents :

Traitement habituel :

Je te remercie de ce que tu feras pour ce patient et te prie de croire à l’expression de mes sincères amitiés.

Bien à toi,

[Titre du praticien] [Nom du praticien] [Prénom du praticien]