Lettre de transfert - Demande d’interruption volontaire de grossesse

Cher confrère, chère consoeur,

Je vous adresse M _____ pour une consultation d’orthogénie dans les meilleurs délais à la demande de la patiente, afin d’organiser une interruption volontaire de grossesse.

L’examen clinique du jour met en évidence : état général _____ ; examen abdominal _____ ; examen gynécologique si réalisé _____.

Antécédents :

Traitement habituel :

Je vous remercie de ce que vous ferez pour ce patient et vous prie de croire à l’expression de mes sincères salutations.

Bien confraternellement,

[Titre du praticien] [Nom du praticien] [Prénom du praticien]

Cher Ami, chère Amie,

Je t’adresse M _____ pour une consultation d’orthogénie dans les meilleurs délais à la demande de la patiente, afin d’organiser une interruption volontaire de grossesse.

L’examen clinique du jour met en évidence : état général _____ ; examen abdominal _____ ; examen gynécologique si réalisé _____.

Antécédents :

Traitement habituel :

Je te remercie de ce que tu feras pour ce patient et te prie de croire à l’expression de mes sincères amitiés.

Bien à toi,

[Titre du praticien] [Nom du praticien] [Prénom du praticien]