Examen Nourrisson - Normal

• Bon état général, tonique, réactif.

• Coloration normale, pas d’ictère.

• FA normotendue.

• BDC réguliers, pas de souffle, pouls fémoraux perçus.

• Auscultation pulmonaire libre.

• Abdomen souple, pas d’HSM.

• OGE normaux - testicules en place.

• Hanches stables, abduction symétrique.

• Tonus axial et périphérique adapté.

• Sourire réponse, poursuite oculaire présente.

• Lueur pupillaire bilatérale.

Conclusion : Examen normal, développement staturo-pondéral et psychomoteur satisfaisant.
CAT : Vaccins du jour ____ faits. Vitamine D poursuivie. Conseils couchage sur le dos.

État général :

• Bon état général, éveillé, tonique, réactif, consolable.

Peau et phanères :

• Coloration rosée, pas d’ictère ni de pâleur.

• Pas d’éruption.

• Pas d’ecchymose ni de lésion évocatrice de maltraitance.

Tête :

• Crâne normoconformé, pas de plagiocéphalie. FA [2 × 2] cm, normotendue.

• Sutures non chevauchantes.

Yeux :

• Pas de sécrétion. Lueur pupillaire présente et symétrique. Pas de leucocorie.

• Fixation et poursuite oculaire présentes, pas de nystagmus ni de strabisme permanent.

ORL :

• Oreilles bien implantées, conduits perméables.

• Palais intact.

• Réaction aux bruits présente.

• Cou : souple, pas de masse, pas de torticolis. Clavicules intactes.

Cardiovasculaire :

• BDC réguliers à ____/min, pas de souffle.

• Pouls fémoraux perçus et symétriques. TRC < 3 s.

Respiratoire :

• Eupnéique, pas de signe de lutte. Murmure vésiculaire symétrique, pas de bruit surajouté.

Abdomen :

• Souple, dépressible, indolore. Pas d’hépatosplénomégalie ni de masse. Ombilic cicatrisé, pas de hernie. Orifices herniaires libres.

• Organes génitaux externes :

  • garçon : testicules en place dans les bourses de façon bilatérale, méat en position normale, pas d’hydrocèle ;

  • fille : vulve normale, pas de synéchie.

  • Anus : perméable, en position normale.

Ostéo-articulaire :

• Hanches : Ortolani et Barlow négatifs. Abduction symétrique et complète. Plis cutanés symétriques. Pas de facteur de risque de luxation [ou échographie des hanches prescrite/faite si facteur de risque].

• Rachis : rectiligne. Pas de fossette sacro-coccygienne, de touffe de poils ni d’angiome lombaire.

• Membres : pieds normaux et réductibles. Mobilité symétrique des quatre membres.

Examen neurologique et développement

• Tonus : tonus axial correct, tenue de tête en cours d’acquisition [adaptée à l’âge]. Tonus périphérique symétrique, pas d’hypertonie.

• Motricité : spontanée, symétrique et variée.

• Réflexes archaïques : présents et symétriques (Moro, grasping, succion) [à adapter selon l’âge].

• Acquisitions : sourire réponse, vocalises, fixation et poursuite oculaire. Développement adapté à l’âge.

Conclusion
Nourrisson de____ mois en bonne santé. Examen clinique normal. Croissance staturo-pondérale et développement psychomoteur satisfaisants.

Conduite à tenir

• Vaccinations du jour :____. Lots notés dans le carnet. Surveillance post-vaccinale expliquée (paracétamol si fièvre).

• Vitamine D : poursuite à____.

• Prévention : couchage sur le dos, pas de tabagisme passif, pas de secouement (prévention du bébé secoué), sécurité en voiture, température du bain.

• Alimentation : poursuite de l’allaitement ou du lait 1er âge. Pas de diversification avant [4 à 6] mois.

• Carnet de santé rempli.

• Prochain rendez-vous : ____ mois, ou avant si besoin.