Bilan Anurie

Urgence : ne pas différer la prise en charge

• Toute anurie récente nécessite une évaluation hospitalière urgente.

  • Ne pas attendre un recueil urinaire de 24 heures ni les résultats d’un bilan ambulatoire.

• Rechercher immédiatement une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une surcharge pulmonaire et des signes de mauvaise tolérance urémique.

• Dyspnée, confusion, instabilité hémodynamique ou suspicion d’infection sur obstacle :

  • imposent une prise en charge immédiate.

Éliminer d’abord une rétention urinaire

• Préciser la dernière miction, la durée de l’absence d’urines et la diurèse habituelle.

  • Anurie = une diurèse < 200 mL/24 h.

• Rechercher un globe vésical,

  • par l’examen clinique et la mesure échographique du volume vésical.

  • Une rétention peut être peu douloureuse.

• Chez un patient sondé :

  • Vérifier la perméabilité de la sonde et l’absence de problème de drainage.

• Une vessie vide n’exclut pas un obstacle urinaire haut, notamment bilatéral ou sur rein unique fonctionnel.

Quel bilan demander d’emblée ?

• Ionogramme sanguin avec potassium et bicarbonates, urée, créatinine :

  • Rechercher les complications métaboliques et apprécier l’évolution par rapport aux résultats antérieurs.

• ECG sans délai :

  • Rechercher le retentissement d’une hyperkaliémie.

  • Un ECG normal ne permet pas de l’exclure.

• NFS-plaquettes :

  • Rechercher notamment une anémie, une thrombopénie ou des éléments en faveur d’une infection.

• Gaz du sang :

  • Préciser une acidose suspectée ou évaluer une situation sévère.

• Urines, si disponibles :

  • bandelette, sédiment urinaire et rapport protéinurie/créatininurie pour rechercher une atteinte rénale parenchymateuse.

  • Ne pas retarder les soins pour obtenir un prélèvement.

Quelle imagerie choisir ?

• Échographie réno-vésicale urgente en première intention :

  • Rechercher une rétention, une dilatation des voies excrétrices, un obstacle et apprécier la taille des reins.

• Scanner abdomino-pelvien sans injection :

  • Indiqué notamment si un obstacle lithiasique est suspecté ou insuffisamment caractérisé par l’échographie.

• Absence de dilatation à l’échographie :

  • N’élimine pas formellement un obstacle, particulièrement s’il est récent ou associé à une déshydratation.

• Suspicion de cause vasculaire ou d’un autre diagnostic nécessitant une injection :

  • discuter le protocole avec le radiologue. L’insuffisance rénale aiguë ne doit pas faire différer une imagerie injectée indispensable en urgence.

Quels examens complémentaires selon l’orientation ?

• Infection urinaire ou obstacle infecté :

  • ECBU ; hémocultures en cas de fièvre, frissons ou sepsis.

  • Réaliser les prélèvements sans retarder l’antibiothérapie ni le drainage.

• Hypovolémie, hypotension ou état de choc :

  • Evaluation de la volémie et de la perfusion ; lactate si indiqué.

  • Ionogramme, urée et créatinine urinaires éventuellement utiles si des urines sont disponibles, avec prélèvement sanguin concomitant.

• Myalgies, traumatisme musculaire ou immobilisation prolongée :

  • Dosage des CK, à la recherche d’une rhabdomyolyse.

• Anémie associée à une thrombopénie :

  • Bilan d’hémolyse comprenant LDH, haptoglobine, bilirubine, réticulocytes et recherche de schizocytes ;

  • Avis spécialisé urgent si suspicion de microangiopathie thrombotique.

• Hématurie, protéinurie ou manifestations systémiques :

  • Avis néphrologique urgent ;

  • Bilan immunologique orienté, notamment ANCA, anticorps anti-MBG, complément C3-C4 ± anticorps antinucléaires.

Interpréter les résultats et organiser la suite

• Créatininémie :

  • interpréter sa variation et la diurèse.

  • Le DFG calculé par CKD-EPI n’est pas fiable lorsque la fonction rénale évolue rapidement.

• Indices urinaires :

  • la natriurèse et les fractions d’excrétion ne distinguent pas, à elles seules, une cause fonctionnelle d’une atteinte organique, notamment sous diurétiques.

• Obstacle responsable de l’anurie :

  • Avis urologique urgent pour drainage adapté.

  • Après levée de l’obstacle, surveiller la diurèse, la volémie et les électrolytes.

• Cause rénale, indéterminée ou évolution défavorable :

  • Avis néphrologique urgent.

• Hyperkaliémie, acidose ou surcharge réfractaires, complications urémiques :

  • Discussion immédiate d’une épuration extrarénale. La décision ne repose pas sur un seuil isolé de créatinine.

• Traitements et apports hydriques :

  • Réévaluer les médicaments néphrotoxiques ou à élimination rénale ; adapter les apports à la volémie.

  • Pas d’hydratation forcée ni de diurétiques systématiques pour « relancer » la diurèse.